Центральні венозні катетери: показання, встановлення, догляд та профілактика ускладнень

Загальна інформація

• Центральний венозний катетер (ЦВК) повинен встановлюватися лише кваліфікованими лікарями, які практично володіють навичками ультразвукової навігації судин у реальному часі.
• Медичний працівник повинен правильно підібрати тип ЦВК в залежності від показань, властивостей препаратів та тривалості лікування, попередньо оцінивши доцільність менш інвазивних альтернатив (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC або Midline).
• ЦВК встановлюється у магістральні судини (внутрішню яремну, підключичну, пахвову або плечоголовну вени) під обов'язковим ультразвуковим контролем. Катетеризація стегнової вени використовується виключно як доступ останнього вибору.
• Медичний працівник повинен пояснити пацієнту (опікуну, родичу) необхідність у катетеризації, обговорити можливі ускладнення та послідовність кроків, а також отримати формальну задокументовану інформовану згоду.
• Необхідно дотримуватися алгоритму максимальних стерильних бар'єрних заходів (хірургічна обробка рук, використання стерильного халата, рукавиць, шапочки, маски, засобів захисту очей та великого стерильного покриття пацієнта) протягом усієї процедури.
• Ретельне ведення документації (протоколу/чек-листа) та обов'язкова апаратна верифікація позиції кінчика катетера перед його використанням необхідні для підвищення безпеки пацієнта, попередження та моніторингу ускладнень.

Типи центральних венозних катетерів та показання до їх встановлення

Показання до встановлення ЦВК

• Інфузія лікарських засобів (наприклад, препарати для проведення курсів хімієтерапії, а також препарати з екстремальними фізико-хімічними властивостями: осмолярність >600 мОсм/л, pH <5 або >9, везиканти, іританти, та препарати для тривалої вазопресорної чи інотропної підтримки) ^{[1, 2]}.
• Об'ємна інфузійна терапія та масивні трансфузії при критичних станах, геморагічному шоці, включаючи менеджмент наслідків важкої бойової травми ^{[2, 3]}.
• Парентеральне харчування (обов'язково для сумішей з високою осмолярністю, понад 800-900 мОсм/л) ^[4].
• Інші показання: гемодіаліз (та інші екстракорпоральні методи лікування, такі як тривала ниркова замісна терапія, плазмаферез, ЕКМО), стійка неможливість периферичного доступу при клінічній необхідності продовження внутрішньовенної терапії, необхідність інвазивного моніторингу (вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ), сатурації змішаної/центральної венозної крові SvO2/ScvO2) ^{[1, 2, 5]}.

Типи ЦВК

• Нетунельні ЦВК / Центральні лінії:
  • Загального призначення: центральні лінії з одним, подвійним, потрійним або більшою кількістю просвітів ^{[1, 5]}. Використання: короткотривале — інфузійна терапія, парентеральне харчування, моніторинг ЦВТ, введення ліків ^{[1, 5]}.
  • Спеціалізовані (інтродюсер, sheath, MAC): Використання: для складних інтервенцій, встановлення флотуючих катетерів (Сван-Ганца), тимчасових ендокардіальних кардіостимуляторів, багаторазового доступу, підключення кількох інфузійних систем з високою швидкістю потоку ^[2].
• Тунельні ЦВК: катетер проходить підшкірним тунелем перед входом у вену, що знижує ризик інфекції ^[5]. Використання: довготривале введення препаратів, хімієтерапія, парентеральне харчування ^{[1, 4]}.
• Катетери для гемодіалізу: можуть бути тунельними або нетунельними, з великим просвітом для високого потоку крові ^[5]. Використання: проведення гемодіалізу або гемофільтрації ^[1].
• Імплантаційні порти: підшкірно імплантований резервуар, під'єднаний до катетера, який входить у центральну вену ^[6]. Використання: тривала хімієтерапія, періодичні внутрішньовенні вливання, зручність для амбулаторних пацієнтів ^{[1, 6]}.
• Периферично встановлені центральні катетери (PICC): вводяться через периферичну вену (переважно basilica або cephalica, виключно під ультразвуковим контролем) з проведенням катетера до центральної вени (кавоатріального з'єднання) ^[1]. Використання: середньо- або довготривале лікування (2-12 тижнів і більше), парентеральне харчування, антибіотикотерапія ^{[1, 5]}.

Порівняння основних типів центральних венозних катетерів

Постановка центрального венозного катетера

Підготовка

Необхідне обладнання:

• Стерильне хірургічне покриття (велике, що закриває все тіло пацієнта), стерильний халат, стерильні рукавиці, стерильна шапочка, маска та засоби індивідуального захисту очей (щиток або окуляри) ^{[5, 7]}.
• Апарат для ультразвукової діагностики (УЗД) з лінійним датчиком, поміщеним у стерильний чохол зі стерильним гелем ^{[2, 8]}.
• Антисептик: спиртовий розчин хлоргексидину (концентрація >0,5%) або інший наявний антисептик для обробки шкіри перед пункцією ^{[5, 7]}.
• ЦВК у вигляді набору, який обов'язково включає тканинний дилататор (розширювач) ^[2].
• Стерильний 0,9% розчин натрію хлориду для аспірації та промивання ліній катетера ^[2].
• Шовний матеріал / безшовний матеріал (система) для фіксації катетера (перевага надається безшовним системам для зниження ризику інфекції) ^{[5, 7]}.
• Пов'язка (прозора напівпроникна поліуретанова, за можливості — імпрегнована хлоргексидином) ^{[5, 7]}.

Постановка центрального венозного катетера (За Сельдінгером під ультразвуковою навігацією):

• Обробити шкіру місця пункції розчином антисептика щонайменше два рази за допомогою стерильних серветок чи тупферів, рясно змочених антисептиком.
• Знеболення: введіть місцевий анестетик навколо вени під візуальним УЗД-контролем ^{[2, 8]}.
• Прокол: введіть порожнисту голку у вену з використанням безперервної УЗД-навігації в реальному часі (методикою in-plane або out-of-plane) до візуалізації голки в просвіті судини та отримання вільної аспірації венозної крові ^{[2, 8]}.
• Введіть провідник: проведіть заокруглений кінчик провідника крізь голку у судину (провідник має проходити легко, без жодного опору); обов'язково верифікуйте за допомогою УЗД наявність провідника саме у вені, щоб виключити випадкову пункцію артерії ^{[2, 8]}.
• Видаліть голку: вийміть голку, залишаючи провідник на місці ^[2].
• Дилатація: зробіть невеликий надріз шкіри скальпелем у місці входу провідника, обережно проведіть тканинний дилататор по провіднику обертальними рухами для розширення шкіри та підшкірної клітковини, після чого видаліть дилататор, залишаючи провідник на місці ^[2].
• Поставте катетер: проведіть катетер по провіднику у судину на попередньо розраховану глибину (уникаючи заведення провідника глибоко в порожнини серця для запобігання аритміям) ^[2].
• Видаліть провідник та негайно перевірте вільну аспірацію крові з кожного просвіту катетера шприцом, після чого промийте всі просвіти стерильним фізіологічним розчином і закрийте їх стерильними заглушками (або безголковими конекторами) ^{[2, 5]}.
• Зафіксуйте катетер швами або іншими сучасними безшовними способами ^{[2, 5]}.
• Апаратна верифікація: перед початком будь-яких інфузій (окрім екстрених ситуацій зупинки кровообігу) обов'язково підтвердіть правильне положення кінчика катетера у нижній третині верхньої порожнистої вени або кавоатріальному з'єднанні за допомогою рентгенографії органів грудної клітки, внутрішньокавитарної ЕКГ-навігації або трансторакальної ехокардіографії ^{[2, 8]}.

Чекліст встановлення центрального венозного катетера

Догляд за центральним венозним катетером

• Задокументовуйте необхідність встановлення ЦВК та щоденно оцінюйте доцільність його застосування; негайно видаляйте катетер, як тільки клінічна необхідність у ньому відпадає ^{[5, 7]}.
• Оглядайте та обережно пальпуйте через непошкоджену пов'язку місце катетеризації щоденно та щоразу під час використання для своєчасного виявлення болю, гіперемії, набряку або гнійного ексудату ^{[5, 9]}.
• Марлеві пов'язки замінюйте кожних 48 год, а прозорі напівпроникні адгезивні поліуретанові пов'язки та хлоргексидин-імпрегновані пов'язки щотижня. Екстрена заміна будь-якої пов'язки повинна виконуватися негайно, якщо вона стала вологою, відклеїлася або має видимі забруднення ^{[5, 7]}.
• Щоразу вказуйте на пов'язці дату її заміни ^{[5, 9]}.
• Використовуйте виключно стерильний перев'язувальний матеріал. Заміна пов'язки повинна проходити в асептичних умовах із обов'язковим використанням медичної маски та чистих (нестерильних) або стерильних рукавичок, залежно від використання методики безконтактної техніки (Aseptic Non-Touch Technique, ANTT) ^{[5, 9]}.
• Обробляйте місце катетеризації спиртовим розчином хлоргексидину (з концентрацією >0,5%) щоразу при заміні пов'язки, обов'язково чекаючи до повного самостійного висихання антисептика перед накладанням нової пов'язки ^{[5, 7]}.
• Використовуйте напівпроникні (непроникні для рідин та мікроорганізмів, але проникні для випаровування вологи від шкіри) пов'язки ^{[5, 9]}.
• При використанні ЦВК дотримуйтеся асептичної техніки, а саме:
  1. Обробляйте порти катетера та конектори за допомогою інтенсивного механічного тертя ("Scrub the hub") відповідним антисептиком (спиртовий хлоргексидин або 70% спирт) протягом 10-15 секунд перед кожним використанням ^{[7, 9]};
  2. Закривайте порти відповідними новими стерильними закрутками, коли не використовуєте їх ^{[5, 9]};
  3. Застосовуйте безголкові конектори при використанні портів катетера ^[5].
• Обов'язково перевіряйте наявність зворотного потоку (виконуйте аспірацію крові) перед введенням будь-яких препаратів та перед промиванням для підтвердження прохідності катетера ^[9].
• Промивайте лінії катетера стерильним фізрозчином пульсуючим методом ("push-pause" для створення турбулентного потоку та ефективного очищення стінок катетера від фібрину та залишків ліків) для підтримки їх прохідності у таких випадках:
  1. Одразу після встановлення катетера та апаратної верифікації його положення ^{[2, 9]};
  2. Перед та після інфузією та ін'єкцією ^[9];
  3. Перед та після забором крові ^[9].

Можливі ускладнення після встановлення ЦВК

• Кровотеча та формування гематоми (особливо у пацієнтів з коагулопатією або при випадковій пункції артерії) ^[2].
• Пневмоторакс, гемоторакс, або пневмогемоторакс (ризик яких екстремально зростає при "сліпій" пункції без УЗД-навігації, особливо підключичним доступом) ^{[2, 8]}.
• Неправильне розташування катетера (катетеризація артерії, ретроградна катетеризація, міграція кінчика катетера, випадкова пункція плевральної порожнини або середостіння) ^[2].
• Повітряна емболія ^{[2, 9]}.
• Інфекції (в тому числі катетер-асоційовані інфекції кровотоку [Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI], інфекція місця виходу, тунельна інфекція, катетер-асоційований ендокардит та сепсис) ^{[5, 7]}.
• Катетер-асоційований тромбоз глибоких вен (ТГВ), часткова або повна оклюзія просвіту катетера фібриновим футляром чи тромбом ^[9].
• Порушення серцевого ритму (аритмії, які виникають при подразненні ендокарда правого передсердя або шлуночка провідником чи занадто глибоко введеним катетером) ^[2].
• Пошкодження грудної лімфатичної протоки (хілоторакс, найчастіше виникає при пункції лівої внутрішньої яремної або лівої підключичної вени) ^[2].
• Травматичне пошкодження нервових сплетень (наприклад, плечового сплетення або зворотного гортанного нерва) ^[2].

Забір крові на бактеріологічний посів на виявлення інфекцій кровотоку

Рекомендації

• Зразок крові на посів повинен набиратися із периферичної вени, але для підтвердження катетер-асоційованої інфекції кровотоку (Catheter-Related Bloodstream Infection, CRBSI) обов'язковим є одночасний забір парних зразків: з периферичної вени та з кожного просвіту ЦВК для визначення диференційного часу до позитивного результату (Differential Time to Positivity, DTP) ^[10].
• Перед забором крові, ознайомтеся з інструкцією на системах для забору бактеріологічного посіву, оскільки деталі можуть відрізнятися в залежності від виробника ^[10].
• Наберіть близько 20 мл крові: 10 мл для аналізу на аеробну культуру та 10 мл на анаеробну у відповідні пробірки. Для педіатричних пацієнтів або пацієнтів з екстремально низькою масою тіла об'єм забору суворо розраховується відповідно до маси тіла та загального об'єму циркулюючої крові, щоб уникнути ятрогенної анемії ^[10].
• Зразок крові на аеробну та анаеробну культури, взятий з однієї судини становить «набір». Необхідно взяти щонайменше два (оптимально три) набори одночасно з різних судин: чутливість 2 наборів складає більше 90%, а 3 набори збільшують чутливість до > 98% ^[10].
• 10 мл крові забирається в кожну пробірку. Необхідно набирати 2 пробірки крові на судину ^[10].
• Забір крові для рутинних аналізів не повинен проводитися через ЦВК так як це може призвести до оклюзії та колонізації просвіту катетера ^[10].
• Забір крові із ЦВК, на додачу до забору крові із периферичних вен, можливий у наступних випадках:
  • Відсутній інший доступ або
  • Одразу після постановки ЦВК, і лише оператором
  • Для визначення контамінації або цілеспрямованої діагностики CRBSI ^[10].

Якщо запідозрено катетер-асоційовану інфекцію кровотоку

• Клініцист повинен строго дотримуватися правил асептики та гігієнічної обробки рук перед забором крові для зменшення ризику мікробної контамінації та отримання хибнопозитивних результатів ^[10].
• Клініцист повинен використовувати стерильний набір для забору крові ^[10].
• При заборі зразка крові необхідно дотримуватися стандартних заходів індивідуального захисту ^[10].
• Відповідно до асептичної техніки можна використовувати нестерильні рукавиці для забору з периферичної вени (за умови безконтактної техніки), але робота безпосередньо з лініями ЦВК вимагає суворої асептики. При наявності високого ризику контамінації використовуйте стерильне обладнання ^{[5, 10]}.
• Перший зразок повинен бути відібраний клініцистом із периферичної вени; продезінфікуйте шкіру переважно спиртовим розчином хлоргексидину (>0,5%) (або 70%-им розчином етилового/ізопропілового спирту при непереносимості) та дайте повністю самостійно висохнути перед венепункцією ^{[5, 10]}.
• Додаткові зразки можуть бути відібрані з просвіту катетера як вказано вище ^[10].
• Перед інокуляцією зразка крові у пробірку діафрагма пробірки повинна бути протерта 70% розчином етилового або ізопропілового спирту ^[10].
• Між забором крові та інокуляцією зразка крові у пробірку не потрібно змінювати голку ^[10].
• Кров для утилізації з ЦВК, кров з внутрішньовенного катетера, залишки з крові для аналізу на гази та інші аналізи крові не повинні використовуватися для бактеріального посіву. Однак важливо: при цілеспрямованому заборі на посів з ЦВК перша порція крові НЕ утилізується, оскільки саме вона містить найбільшу кількість мікроорганізмів з біоплівки. Інші зразки крові повинні забиратися після отримання крові на бактеріологічний посів ^[10].
• Місце забору, точний час отримання зразка, а також клінічні та демографічні дані пацієнта повинні бути чітко вказані в документації для можливості правильної інтерпретації (DTP) лабораторією ^[10].

Видалення центрального венозного катетера

Підготовка

• Перев'язувальний пакет.
• Стерильний інструмент для перерізу шва.
• Спиртовий розчин хлоргексидину (>0,5%) ^[5].
• Бинт, стерильна мазь/вазелін (для герметизації тракту) та стерильна оклюзійна пов'язка ^[9].
• Візочок для чистих процедур.

Виконання

Заміна центрального венозного катетера

• Необхідно точно і швидко виявляти інфекційні ускладнення. Медичний працівник повинен моніторити ознаки інфекції, які включають почервоніння, біль, наявність патологічних виділень (ексудату), чутливість, набряк, та системні ознаки сепсису ^[5].
• Заміна ЦВК повинна проводитися при наявності інфекції в місці встановлення катетера, а також при підозрі на катетер-асоційовану бактеріємію (CRBSI), при пошкодженні цілісності катетера, незворотній оклюзії просвіту, тромбозі магістральної вени, або при повній відсутності подальших клінічних показань до центрального доступу ^{[5, 7, 10]}.
• Рутинна заміна ЦВК з метою профілактики інфекцій суворо НЕ рекомендується ^[5].
• Оскільки порушення стерильності техніки встановлення ЦВК найбільш вірогідні під час невідкладних ситуацій, ЦВК, встановлений при наданні невідкладної допомоги (без дотримання максимальних бар'єрних заходів), повинен бути замінений якомога швидше, і категорично НЕ ПІЗНІШЕ, ніж через 48 годин ^{[5, 7]}.
• Місце постановки ЦВК повинно оглядатися при переводі пацієнта з одного закладу охорони здоров'я (або відділення) в інший на предмет інфекційних та механічних ускладнень ^[7].
• ЦВК повинні оглядатися клініцистами кожної зміни і при відсутності показань повинні бути видалені якомога швидше ^{[5, 7]}.
• При заміні ЦВК через інфекцію або заміну по провіднику, клініцисти повинні також замінити всі елементи інфузійної системи (конектори, краники). У рутинній практиці (без ознак інфекції) лінії для введення кристалоїдів змінюються не обов'язково одночасно з ЦВК, а за власним стандартизованим графіком — зазвичай кожні 72-96 годин. Лінії для введення препаратів крові, пропофолу або ліпідних емульсій вимагають заміни кожні 12-24 години ^{[5, 9]}.

Список джерел

1. Chopra V, Flanders SA, Saint S, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015;163(6_Supplement):S1-S40.
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report. Anesthesiology. 2020;132(1):8-43.
3. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98.
4. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28(4):365-377.
5. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162-e193. (Updated 2017).
6. Vescia S, Baumgärtner AK, Jacobs VR, et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol. 2008;19(1):9-15.
7. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569.
8. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012;38(7):1105-1117.
9. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021;44(1S Suppl 1):S1-S224.
10. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.