Діагностична матриця відхилень ходи при трансфеморальних ампутаціях. Клінічна шпаргалка для фізичних терапевтів та спеціалістів з протезування та ортезування

Автори

Червень 18, 2026

≈20 хв

Read in English

1. Короткий огляд та основоположні принципи

1.1. Вступ до візуального аналізу ходи (ВАХ) у пацієнтів з трансфеморальними ампутаціями

Візуальний аналіз ходи (ВАХ) залишається основним методом клінічної оцінки для пацієнтів з трансфеморальними протезами, надаючи ключову інформацію щодо посадки гільзи, механічного вирівнювання та функціональних можливостей пацієнта.¹ Незважаючи на те, що сучасні кількісні технології, такі як динамометричні платформи та електрогоніометри, надають об'єктивні дані, ВАХ спирається на експертні знання нормального пересування людини, біомеханіки та принципів протезування для формування клінічно значущих висновків у режимі реального часу.¹

Основною характеристикою нормальної ходи є симетрія. Таким чином, у пацієнтів з односторонньою трансфеморальною ампутацією відхилення ходи виявляються переважно шляхом спостереження за асиметрією — диспропорцією між фрагментами руху протезованого боку та збереженої кінцівки.¹ Ефективне спостереження вимагає оцінки пацієнта з кількох ракурсів (взаємно перпендикулярних площин). Рухи, що відбуваються в сагітальній площині, такі як контроль колінного вузла та стабільність у фазі опори, найкраще оцінювати збоку. І навпаки, рухи у фронтальній та поперечній площинах, включаючи стабільність тазу, бічний нахил (хитання) тулуба та кліренс стопи у фазі переносу, найефективніше спостерігати спереду або ззаду.¹

1.2. Причини та діагностична ієрархія

Успішне усунення відхилень ходи на протезі цілком залежить від точної діагностики першопричини проблеми. Етіологія є складною і часто багатофакторною, оскільки вона зумовлена взаємодією між протезом та біологічними обмеженнями пацієнта.¹ Причини системно класифікуються за трьома напрямками:

Причини з боку протеза та його вирівнювання: Пов'язані з неправильним статичним або динамічним вирівнюванням (наприклад, положення стопи), некоректним підбором компонентів (наприклад, надто жорстка ресора стопи, недостатнє тертя колінного вузла) або механічними дефектами.²
Причини з боку гільзи та системи фіксації: Проблеми на рівні взаємодії — зміни об'єму кукси (атрофія або набряк), недостатня фіксація, що призводить до поршневого ефекту (опускання кінцівки в гільзі), або конструктивні недоліки гільзи (наприклад, недостатня опора у фронтальній площині).¹
Причини з боку пацієнта та фізіологічні чинники: М'язові дефіцити (наприклад, слабкість відвідних м'язів та розгиначів кульшового суглоба), контрактури суглобів (наприклад, згинальна контрактура кульшового суглоба), больовий синдром, загальна нестабільність, психологічна невпевненість або збережений закріплений компенсаторний механізм ходи.¹

Критично важливим у діагностиці є принцип пріоритетності: спочатку необхідно виключити механічні причини та проблеми посадки гільзи — і лише після цього розглядати відхилення як суто поведінкову звичку або наслідок м'язового дефіциту. Порушення вирівнювання та посадки нерідко змушують пацієнта виробляти компенсаторні механізми — наприклад, циркумдукцію для забезпечення просвіту при функціонально задовгій кінцівці. Якщо механічну причину не усунути, компенсація закріплюється як стійкий, енергозатратний шаблон ходи, який надалі важко піддається корекції.³ Покращення біомеханічної ефективності протеза в першу чергу дозволяє мінімізувати необхідну м'язову компенсацію, знизити енерговитрати при ходьбі та покращити загальну функціональність пацієнта.⁴

1.3. Базова біомеханіка стабільності у фазі опори при трансфеморальному протезуванні

Стабільність трансфеморального протеза у фазі опори значною мірою залежить від контролю взаємного розташування центра ваги (ЦВ) тіла та осі протезного коліна під час прийняття навантаження. Коли вектор сили реакції опори (СРО) проходить попереду від осі протезного коліна, він створює зовнішній момент розгинання, який пасивно стабілізує колінний суглоб.⁵

Протези зазвичай виготовляють із попередньо закладеним згинанням приймальної гільзи на кілька градусів (як правило, від 5 до 10 градусів). Це навмисне згинання виконує подвійну функцію: воно допомагає пацієнтові досягти повного розгинання стегна в кульшовому суглобі під час фази опори, особливо за наявності помірної згинальної контрактури кульшового суглоба, а також механічно зміщує стегнову кістку в положення, що сприяє стабільності розгинання коліна та запобігає втрату стійкості.¹

Будь-який недолік приймальної гільзи чи системи фіксації — наприклад, нещільне прилягання або недостатня вакуумна/всмоктувальна фіксація — призводить до так званого «поршневого руху» («поршня»). Таке переміщення кукси всередині гільзи під час фази маху суттєво змінює ефективну довжину протеза та погіршує контроль, необхідний для безпечної ходьби. Недостатня фіксація є безпосередньою механічною причиною поширених відхилень ходи, пов’язаних із відривом протеза від опори у фазі маху, зокрема циркумдукції (ходи з відведенням) та підстрибування.¹

2. Відхилення у фронтальній площині та порушення кліренсу у фазі маху (переносу)

Ці відхилення найчастіше виявляють під час спостереження спереду або ззаду; вони відображають проблеми зі стабільністю у фронтальній площині або з недостатнім відривом протеза від опори (кліренсом) під час фази маху.

2.1. Бічний нахил тулуба («перевалювання»)

Бічний нахил тулуба характеризується тим, що пацієнт нахиляє тулуб у бік ампутованої кінцівки під час навантаження протеза у фазі опори.¹ Це відхилення є компенсаторним механізмом, що стабілізує таз у фронтальній площині.

Основною фізіологічною причиною є слабкість відвідних м’язів стегна (насамперед середнього сідничного м’яза) з боку кукси.¹ Зміщуючи весь центр ваги (ЦВ) латерально та ближче до лінії опори протезної стопи, пацієнт зменшує величину сили відвідних м’язів стегна, необхідної для того, щоб запобігти опусканню таза з боку здорової кінцівки (симптом Тренделенбурга).1 Біль або дискомфорт, що відчувається особливо в латеральній дистальній ділянці стегнової кістки, також може спонукати пацієнта нахилятися в бік протеза, щоб зменшити тиск на болючу ділянку.¹

До помилок протезування та вирівнювання, що спричиняють це відхилення, належить відвідне (абдукційне) положення гільзи при вирівнюванні, яке зменшує механічний важіль відвідних м’язів стегна.¹ Крім того, недостатня опора з боку латеральної стінки гільзи дозволяє стегновій кістці зміщуватися латерально, що дестабілізує таз і змушує пацієнта компенсаторно нахиляти тулуб.¹ Короткий протез так само спричиняє нахил, оскільки змушує опускати тіло в бік протеза, щоб зберегти контакт з опорою.¹

2.2. Опущення тазу (контрлатеральне)

Опущення тазу, що часто є синонімом позитивного симптому Тренделенбурга, виникає, коли таз зі здорового боку суттєво опускається під час фази опори на протез; іноді це описують як відчуття «провалювання в яму».²

Фізіологічною причиною зазвичай є слабкість контралатеральних відвідних м’язів стегна.³ Механічні причини пов’язані з ефективною довжиною кінцівки або з приляганням гільзи. Протез, який об’єктивно є надто коротким, спричинятиме опущення тазу.³ Крім того, якщо обсяг кукси зменшився відносно гільзи, ефективне прилягання та фіксація погіршуються, через що протезна кінцівка стає функціонально коротшою.³ Під час оцінювання слід порівняти висоту гребенів клубових кісток у положенні стоячи та оцінити чи достатній обсяг кукси за допомогою регулювання кількості шарів надкультних чохлів.³ Третя механічна причина пов’язана з надмірно податливим п’ятковим амортизатором або п’ятковим ресором протеза, який надмірно стискається під час початкового контакту, тимчасово вкорочуючи кінцівку та спричиняючи опускання тазу.³

2.3. Комплекс відхилень, пов’язаних із відривом протеза від опори у фазі маху: ротація, компенсаторний підйом тіла та підйом тазу

Циркумдукцію, підстрибування та підйом таза розглядають як сукупність взаємопов'язаних компенсаторних відхилень, які пацієнт застосовує, щоб забезпечити необхідний відрив протезної стопи від опори під час фази перенесення.² Спільною етіологією цього комплексу є протезна кінцівка, яка функціонально або механічно є занадто довгою.

Циркумдукція: Протезована кінцівка переноситься вбік по дузі замість прямого руху вперед.³
Підстрибування: Під час опори на одну кінцівку людина піднімається на носок здорової ноги, щоб підняти центр ваги (ЦВ) тіла й тим самим забезпечити відрив протезної стопи, що переноситься.²
Підйом тазу: Під час фази маху іпсилатеральний бік тазу (з боку протеза) піднімається вище серединної лінії за рахунок дії квадратного м'яза попереку.²

Механічні причини є всеохопними й безпосередньо стосуються нездатності протезного коліна достатньо згинатися. Найпростіше пояснення — фізично надто довгий протез.¹ Проте той самий ефект виникає за недостатнього згинання коліна через механічний опір, як-от колінний вузол з ручним блокуванням, надмірне тертя в коліні або туго натягнутий механізм допомоги розгинанню¹. Крім того, протезна стопа, встановлена в надмірному підошовному згинанні, спричиняє загальне збільшення функціональної довжини.¹

Проблеми з гільзою та фіксацією мають не менший вплив. Недостатня фіксація, що дозволяє протезу опускатися (поршневий рух), фактично подовжує кінцівку під час фази маху.¹ І навпаки, збільшення обсягу кукси, яке не дає пацієнтові повністю занурити кінцівку в гільзу, також призводить до фактично подовженої кінцівки.³ Чинники з боку пацієнта часто пов'язані з невпевненістю або страхом, що зумовлює обережні патерни ходи, які обмежують нормальне контрольоване згинання коліна.¹ Ці компенсаторні патерни можуть закріплюватися як глибоко вкорінені звичні патерни ходи й потребують спеціального повторюваного перенавчання навіть після усунення механічних причин.³

2.4. Закидання п'яти у фазі маху (Медіальне та Латеральне)

Закидання п'яти у фазі маху описує обертання протезної п'яти навколо поздовжньої осі гільзи, що зазвичай спостерігається на ранній та середній стадіях фази маху.⁷

Медіальне закидання: Під час згинання коліна протезна п'ята зміщується медіально (досередини), що вказує на надмірну зовнішню ротацію осі протезного коліна.⁸
Латеральне закидання: Під час згинання коліна протезна п'ята зміщується латерально (назовні), що вказує на надмірну внутрішню ротацію осі протезного коліна.⁸

Основною причиною з боку протеза є неправильне вирівнювання колінного механізму в поперечній площині.⁹ Просторове вирівнювання колінного вузла повинно бути ретельно відрегульоване, щоб уникнути цих ротаційних відхилень. До проблем із приляганням належать нещільний контакт гільзи або наявність в'ялої мускулатури кукси, що дозволяє обертальний рух гільзи навколо кукси.⁹

3. Відхилення в сагітальній площині та порушення контролю фази опори

Ці відхилення найкраще спостерігати збоку; вони стосуються контролю та стабільності під час фази опори на протез.

3.1. Нестабільність коліна (надмірне згинання у фазі опори / підкошування)

Нестабільність коліна полягає в неконтрольованому або надмірному згинанні протезного коліна під час фаз Початкового Контакту та Реакції на Навантаження, що несе високий ризик підкошування та падіння.⁵ Це виникає, коли порушуються біомеханічні умови, потрібні для створення зовнішнього розгинального моменту.

Найбільш критичною причиною з боку пацієнта є згинальна контрактура кульшового суглоба.¹ Контрактура зміщує стегнову кістку вперед, відсуваючи центр ваги (ЦВ) тіла дозаду, що своєю чергою призводить до проходження вектора сили реакції опори (СРО) позаду осі протезного коліна та призводить до дестабілізації згинального моменту.¹ Слабкість розгиначів стегна додатково знижує основну м'язову здатність протидіяти цьому згинальному моменту.

Фактори, пов’язані з протезом та його вирівнюванням, посилюють цю нестабільність. Якщо стопа протеза розташована надто допереду, ефективне плече п’яткового важеля скорочується, що зменшує стабілізувальну опору, яку забезпечує стопа, та підвищує ризик нестабільності.³ Надмірне тильне згинання стопи протеза або надмірний передній нахил гільзи так само зменшують стабільність розгинального моменту.¹Крім того, недостатній механічний або гідравлічний опір (демпфування) у колінному вузлі під час початкового контакту із поверхнею може призводити до швидкого та неконтрольованого згинання коліна.⁵

3.2. Збільшення поперекового лордозу (відхилення тулуба назад)

Надмірний лордоз полягає в посиленому розгинанні поперекового відділу хребта та часто є помітним відхиленням тулуба назад під час фази опори на протез.¹ Це виразний компенсаторний механізм.

Основною фізіологічною причиною є згинальна контрактура кульшового суглоба.¹ За наявності контрактури таз природно нахиляється донизу та вперед. Тоді пацієнт змушений відхиляти тулуб назад (посилюючи поперековий лордоз), щоб змістити центр ваги (ЦВ) дозаду й утримувати тулуб вертикально вирівняним над площею опори.¹ Таке відхилення назад також допомагає контролювати стабільність коліна, спрямовуючи СРО попереду колінного суглоба. Схильність тазу нахилятися вперед додатково посилюється через слабкість розгиначів стегна та слабкість м'язів живота, які зазвичай стримують цей рух.¹

Причини, пов'язані з протезом, віддзеркалюють фізіологічні: недостатнє згинання гільзи, закладене в протез, змушує пацієнта приймати позу, що нагадує некомпенсовану контрактуру.¹ Так само недостатня опора з боку переднього краю гільзи може спричиняти нахил таза вперед і відповідний компенсаторний лордоз.¹

3.3. Кінцеве жорстке замикання колінного суглоба при розгинанні

Кінцеве жорстке замикання колінного суглоба при розгинанні це швидкий, різкий і часто чутний клацальний звук, що виникає, коли протезне коліно досягає повного розгинання в самому кінці фази маху, безпосередньо перед контактом п'яти з опорою.⁹

Це переважно механічна проблема, пов'язана з демпфувальним механізмом колінного модуля. До можливих причин належать надто туго натягнутий або неправильно відрегульований механізм допомоги розгинанню (екстензійний механізм), а також зношений чи відсутній обмежувач/демпфер розгинання, який не здатний належно сповільнити швидкість розгинання.¹

Свій внесок може робити й поведінковий чинник: пацієнт може застосовувати надмірно енергійне згинання стегна на початку фази маху, щоб забезпечити повне розгинання коліна й тим самим гарантувати стабільність під час прийняття навантаження, що призводить до жорсткого кінця розгинання.¹

3.4. Відхилення при першому контакті: ротація стопи та падаюча (висяча) стопа

Відхилення під час початкового контакту (удару п’ятою об поверхню) переважно пов’язані з жорсткістю та реактивністю механізму протезної стопи, зокрема п’яткового амортизатора та обмежувач підошовного згинання.

Ротація стопи при першому контакті: У момент контакту п'яти з опорою протезна стопа швидко обертається, як правило, назовні.¹ Причина — надто жорстка п'яткова подушка або надто жорсткий обмежувач підошовного згинання, які не забезпечують плавного перекату через стопу.¹
Шльопання стопи: Стопа виконує підошовне згинання надто швидко після першого контакту, і передній відділ стопи вдаряється об підлогу з характерним звуком.¹ Причина — надто м'який обмежувач підошовного згинання, який чинить недостатній опір опусканню переднього відділу стопи.⁸ Заднє зміщення гільзи відносно стопи також може скорочувати плече важеля, сприяючи швидкому падінню стопи.¹

3.5. Недостатній відрив п'яти / Порушення перекату

Недостатній відрив п'яти — це недостатній її підйом наприкінці фази опори (кінцева опора), що порушує природний перехід до відштовхування, необхідного для плавного початку фази маху.³

Проблема структурно пов'язана з механічною перевагою носкового важеля протезної стопи. Якщо протезна стопа розміщена надто вперед відносно гільзи, формується надмірно довге плече носкового важеля, що механічно ускладнює перекат через стопу.³ Аналогічно, надто жорстка ресора стопи перешкоджає необхідній динамічній деформації для плавного перекату.³ З фізіологічного боку відхилення зумовлене зниженою впевненістю пацієнта при перенесенні ваги на передній відділ стопи для ініціаціювання відштовхування.³

4. Часові та енергетичні відхилення

4.1. Асиметрія довжини кроку та часу

Асиметрія довжини кроку — це розбіжність у довжині та/або тривалості кроку між протезованою і здоровою кінцівками.⁶ Асиметрія тривалості кроку - важливий клінічний індикатор неефективності, невпевненості або невирішеної біомеханічної нестабільності.

Короткий крок на протез (коротший крок здоровою ногою): Пацієнт мінімізує час опори на протез. Причини: нестабільне коліно, біль у куксі, недостатня фіксація, надмірний кут згинання гільзи.¹⁰ Поведінкові чинники: невпевненість, порушення рівноваги, слабкість м'язів м’язів-стабілізаторів кульшового суглоба.¹⁰

Довгий крок на протез (коротший крок протезом): Пацієнт затримує перенесення ваги для ініціації маху протезом. Механічні причини: надто довгий або надмірно жорсткий важіль переднього відділу стопи, що сповільнює перехід через перекат, або надмірне підошовне згинання в гомілковостопному суглобі.¹⁰ Фізіологічні причини: згинальна контрактура кульшового суглоба або больовий синдром на боці здорової кінцівки.¹⁰

Часова асиметрія ходи суттєво підвищує енергетичну вартість пересування, оскільки пацієнт змушений вдаватися до компенсаторної активації м'язів та змінених біомеханічних патернів у суглобах.⁴ Тому корекція цієї асиметрії є важливою функціональною метою, а не лише естетичною: покращення симетрії безпосередньо підвищує енергоефективність та витривалість пацієнта.

5. Діагностична шпаргалка для відхилень ходи при трансфеморальних ампутаціях (клінічна матриця)

Наведена нижче матриця узагальнює найпоширеніші відхилення та їх причини. Призначення - швидкий діагностичний орієнтир для клінічної команди.

Таблиця 1: Відхилення у фронтальній площині та порушення кліренсу під час фази маху

Відхилення	Видимі прояви	Причини протез/просторове вирівнювання	Причини гільза/фіксація	Причини пацієнт/фізіологія
Бічний нахил тулуба	Тулуб нахиляється у бік протеза під час фази опори.	Відведена гільза ¹; Протез занадто короткий¹	Недостатня опора бічної стінки гільзи.¹	Слабкі мʼязи стабілізатори кульшового суглоба ¹; Біль по латеральній поверхні стегна¹; Звичка/невпевненість.
Опущення тазу (контрлатеральне)	Таз опускається на бік здорової ноги під час опори на протез.	Занадто короткий протез.³	Зменшення об'єму кукси (кукса «просіла»); ³; надмірно м'яка п'яткова подушка.³	Слабкість відвідних м'язів контрлатеральної кінцівки (симптом Тренделенбурга).³
Циркумдукція/ Підстрибування / Підйом тазу	Кінцівка описує дугу; підйом на носок; підйом таза в фазі маху.	Протез механічно занадто довгий ¹; Надмірне тертя в коліні; Ручний колінний замок; туго натягнутий механізм допомоги розгинанню.¹	Недостатня фіксація (поршневий ефект) ¹; Набряк кукси (не сідає до кінця) ³; гільза занадто мала.¹	Нездатність зігнути кінцівку (страх/невпевненість) ¹; Закріплена звичка з відхиленням ходи.³
Медіальне/латеральне закидання пʼяти	П'ята відхиляється медіально/латерально при згинанні коліна в фазі маху.	Неправильне ротаційне положення колінного вузла (горизонтальна площина) ⁹; Надмірна зовнішня (медіальне зміщення) або внутрішня (латеральне зміщення) ротація колінного суглоба.⁸	Вільна (широка) гільза; надмірна рухливість тканин кукси.¹	Надмірна ротація стегна для ініціації маху.

Таблиця 2. Відхилення в сагітальній площині та порушення контролю в опорній фазі

Відхилення	Видимі прояви	Причини протез/просторове вирівнювання	Причини гільза/фіксація	Причини пацієнт/фізіологія
Нестабільність коліна (підкошування в опорі)	Неконтрольоване/надмірне згинання протезного коліна при ПК та навантаженні.	Стопа надто вперед (короткий п'ятковий важіль) 3; надмірне тильне згинання/переднє нахиляння гільзи¹; Недостатній механічний демпфінг.⁵	Недостатній кут згинання гільзи ¹; Занадто велика гільза.	Згинальна контрактура кульшового суглоба ¹; слабкість мʼязів стабілізаторів кульшового суглоба.
Надмірний поперековий лордоз	Надмірне розгинання поперекового відділу хребта / нахил тулуба назад.	Недостатній кут згинання гільзи¹; недостатня опора переднього краю гільзи.¹	Втрата передньої опори.	Згинальна контрактура кульшового суглоба ¹; слабкість розгиначів та м'язів живота.¹
Різке розгинання колінного вузла	Різке гучне розгинання коліна вкінці маху.	Надто тугий механізм розгинання ¹; спрацьований або відсутній кінцевий амортизатор.⁹	–	Надмірне форсоване згинання кульшового суглоба для гарантованого розгинання коліна.¹
Ротація стопи при Початковому Контакті (ПК)	Стопа різко обертається (зазвичай назовні) при контакті з опорою.	Надто жорстка п'яткова подушка⁸	–	Закріплена звичка ходи.
Шльопання стопи	Стопа різко опускається з характерним звуком після ПК.	Надто м'який амортизатор підошовного згинання ⁸; заднє зміщення гільзи відносно стопи.¹	–	–
Недостатній відрив п'яти	Недостатній підйом п'яти в кінцевій опорі (немає відштовхування).	Стопа надто вперед (довгий носковий важіль)³;адто жорстка ресора стопи.³	–	Невпевненість при перенесенні ваги на передній відділ стопи.³
Асиметрія довжини кроку (короткий крок на протез)	Скорочений час опори на протез.	Нестабільне коліно; надмірний кут згинання гільзи ¹⁰; Погана фіксація протеза; короткий носковий важіль.	Біль у куксі.¹⁰	Невпевненість; слабкість м'язів кульшового суглоба; порушення рівноваги.¹⁰

6. Ведення пацієнта та міждисциплінарна взаємодія ФТ / О&П

6.1. Протокол диференційної діагностики в команді

Ефективне лікування відхилень ходи вимагає тісної взаємодії фізичного терапевта (ФТ) та ортопеда-протезиста (О&П). Алгоритм діагностики має охоплювати специфічні компетенції кожного спеціаліста.

Фахівець з ортезування та протезування (O&П) повинен зосереджуватися на механічній цілісності протеза. Це включає оцінку статичного вирівнювання (висоти, кутів приведення та згинання), перевірку механізму підвіски на наявність поршня, а також проведення ручних навантажувальних тестів для підтвердження функціонування компонентів (наприклад, тертя/демпфування колінного механізму, податливості п’яткової частини).¹ Регулювання посадки куксоприймача шляхом підбору кількості шарів протезних шкарпеток є критично важливим для компенсації змін об’єму кукси та забезпечення повного проксимального прилягання.³

Фізичний терапевт (PT) повинен зосереджуватися на фізіологічних можливостях пацієнта. Основні обстеження включають мануальне м’язове тестування (MMT) основних груп м’язів, особливо розгиначів і відвідних м’язів кульшового суглоба, оскільки їх слабкість суттєво сприяє нестабільності та компенсаторному нахилу тулуба.³ Assessing active and passive Оцінка активного та пасивного обсягу рухів (ROM) є надзвичайно важливою, зокрема клінічно необхідно досягти та підтримувати щонайменше 10° розгинання в кульшовому суглобі для протидії поширеним біомеханічним наслідкам згинальних контрактур¹². Також необхідний ретельний аналіз скарг на біль, оскільки локальний дискомфорт часто визначає обрану пацієнтом стратегію ходи.¹⁰

6.2. Стратегії для фізичної терапії та перенавчання ходи

Перенавчання ходи має бути спрямоване на усунення м'язових дефіцитів та закріплених патернів руху, що виникли внаслідок користування протезом.

Підготовче тренування та стабілізація мʼязів кору: До початку активного тренування пацієнт має досягти максимального обсягу рухів у кульшовому суглобі — з акцентом на вправи в положенні лежачи на животі для профілактики або мінімізації згинальної контрактури.¹² Зміцнення кора та нижніх кінцівок має бути спрямоване на первинні стабілізатори: розгиначі та відвідні м'язи кульшового суглоба.¹² Для корекції нестабільності у фронтальній площині (наприклад, бічного нахиляння тулуба) тренування має бути орієнтоване на стабілізацію таза з реципрокними рухами ніг. Прогресивні вправи включають сідничний міст на одній нозі, «птах-собака» стоячи та бічну планку для покращення динамічного контролю таза і кукси кінцівки.¹⁴

Навантаження та динамічний контроль: Тренування, як правило, починають у паралельних брусах, де пацієнт відпрацьовує бічне перенесення ваги на протез із збереженням горизонтального положення плечей і тазу.¹⁵ Наступний етап — контрольоване ініціювання згинання коліна («зламати коліно») з підтриманням контакту носка з підлогою для розвитку моторного контролю над протезним колінним вузлом.¹⁵ Далі — багатоспрямовані випади та балансування на одній нозі для формування динамічної стабільності, необхідної для пересування в реальних умовах.¹⁴

Прогресування та симетрія: Після формування достатньої впевненості тренування прогресує від паралельних брусів до ходіння на відкритій місцевості з допоміжними засобами пересування з поступовим зменшенням опори на них.¹⁶На початковому етапі відпрацьовують кроки вперед і назад як здоровою ногою, так і протезом.¹⁷ Більш складні послідовності — наприклад, ритмічні кроки вперед-назад здоровою ногою перед просуванням протеза закріплюють правильне перенесення ваги та навантаження протезованої кінцівки.¹⁵ Дуже рекомендується тренування на біговій доріжці, іноді з використанням візуального зворотного зв'язку: воно сприяє симетричності швидкості ходи та довжини кроку, що є ключовим для зниження енерговитрат, пов'язаних із часовою асиметрією.¹⁷Пацієнти також мають опанувати функціональні задачі, зокрема підйом і спуск сходами — як правило, починаючи з приставного кроку: здорова нога вперед при підйомі, протез вперед при спуску.¹⁷

6.3. Протоколи просторового вирівнювання протеза (О&П)

Протезист вносить конкретні корективи для усунення механічних чинників, виявлених під час візуального аналізу ходьби (ВАХ).

Вирівнювання: Для таких відхилень, як різке розгинання колінного вузла чи нерівномірний підйом пʼяти, необхідно точно налаштувати тертя колінного вузла та натяг механізму розгинання для регулювання швидкості маху.¹ Для усунення відхилень під час початкового контакту (Initial Contact) потрібне регулювання жорсткості п'яткової подушки або амортизатора підошовного згинання.⁸ Проблеми з перекатом, такі як передчасний або ускладнений відрив п'яти, вимагають або зміщення протеза стопи назад, або регулювання жорсткості ресора стопи для забезпечення коротшого ефективного важеля носка.³ При проблемах з ротацією стопи (як от закидання пʼяти) варто провести корекцію положення коліна або забезпечити щільніше прилягання гільзи.⁹

Роль високотехнологічних компонентів: Впровадження сучасних колінних модулів, таких як мікропроцесорні колінні суглоби (МКС), може значно знизити певні ризики. МКС динамічно регулюють гідравлічний або пневматичний опір у режимі реального часу. Це допомагає запобігти підкошуванню ноги у фазі опори завдяки забезпеченню швидкого контакту з поверхнею, а також покращує контроль у фазі маху, тим самим знижуючи ризик падіння і часто забезпечуючи більш симетричну та енергоефективну ходьбу.⁵

7. Висновки та рекомендації

Аналіз ходи при трансфеморальному протезуванні свідчить про те, що відхилення рідко зумовлені єдиною причиною — як правило, вони є результатом складної взаємодії між механікою протеза та фізіологічним станом пацієнта. Клінічним пріоритетом є проведення структурованого візуального аналізу ходи для точного розмежування між проблемами просторового вирівнювання та посадки гільзи, що змушують до компенсаторних рухів, і справжніми фізіологічними дефіцитами.

Висока частота порушень кліренсу у фазі маху (циркумдукція, підстрибування, підйом тазу) підкреслює критичну необхідність ретельного контролю довжини протеза та цілісності системи фіксації, оскільки функціонально довга кінцівка вимагає високоенергетичної компенсації. Так само стабільність у фазі опори залежить від досягнення та підтримання ефективного розгинання в кульшовому суглобі: фізичний терапевт має пріоритизувати обсяг рухів і м'язову силу (розгиначі та відвідні м'язи), тоді як ортопед-протезист забезпечує достатній кут згинання гільзи та правильне механічне вирівнювання для оптимізації вектора реакції опори.

Зрештою, успішна реабілітація досягається тоді, коли усунуто механічні обмеження і фізичний терапевт може зосередитися на відновленні довіри пацієнта до протезованої кінцівки, зміцненні кору та формуванні симетричного, енергоефективного патерну ходи, необхідного для функціональної незалежності. Такий командний, системний підхід є основоположним для всіх клініцистів, які працюють з пацієнтами після ампутації стегна.

8. Протез гомілки: діагностична матриця відхилень ходи

8.1. Біомеханічні основи ходи

На відміну від людей із протезом стегна, пацієнти з протезом гомілки зберігають анатомічний колінний суглоб, що забезпечує значно більший контроль над протезом. Водночас це робить коліно надзвичайно чутливим до змін юстування на рівні стопи та гомілковостопного суглоба. Стабільність і комфорт визначаються біомеханічною парою «коліно — щиколотка — стопа»: положення стопи безпосередньо впливає на моменти сил, що діють на анатомічне коліно в опорній фазі.

Гільзи транстибіальних протезів, як правило, виготовляють із початковим кутом згинання 5–10°. Це забезпечує механічну перевагу квадрицепса при прийнятті навантаження та переносить вагу на тиск-толерантні зони, зокрема на ділянку зв'язки надколінника. Неправильне вирівнювання у сагітальній або фронтальній площині нерідко призводить до «поштовхів» — різких ривкоподібних рухів коліна, які за відсутності корекції можуть спричинити нестабільність суглоба або хронічний больовий синдром.

8.2. Відхилення в сагітальній площині в фазі опори

Ці відхилення спостерігають збоку; вони відображають ступінь згинання коліна у фазі опори.

Надмірне згинання коліна (нестабільність коліна): Згинання більше 10° при першому контакті або підкошування в фазі навантаження.¹⁹Механічні причини: стопа надто зміщена назад відносно гільзи; надто жорстка п'яткова подушка, що надмірно швидко просуває гомілку вперед; надмірна тильне згинання стопи. З боку пацієнта: згинальна контрактура коліна або кульшового суглоба, слабкість квадрицепса.
Надмірне розгинання коліна (Рекурвація коліна): Коліно перерозгинається (менше 0°) на початку або в середині опорної фази.¹⁹Найчастіше це відбувається як компенсаторна стратегія при слабкості квадрицепса: пасивне блокування коліна забезпечує стабільність. Причини з боку протеза: надто м'яка п'яткова подушка; стопа надто зміщена вперед; надмірне підошовне згинання стопи.
Передчасний відрив п'яти: П'ята піднімається надто рано при кінцевій опорі, і пацієнт відчуває, ніби вона «провалюється». Зазвичай це спричинено надто коротким або надто м'яким носковим важелем — через зміщення стопи назад відносно гільзи або надмірне тильне згинання.
Затримка відриву пʼяти: Протилежне попередньому — п'ята піднімається із запізненням, пацієнт відчуває, ніби «іде вгору». Причина — надмірно довгий носковий важіль, що найчастіше виникає через надмірне підошовне згинання стопи.

8.3. Бокові відхилення у фронтальній площині та порушення вирівнювання

Ці відхилення спостерігають спереду або ззаду; вони свідчать про бокову нестабільність.

Латеральний поштовх (варусний момент): Коліно різко відхиляється назовні в середині опорної фази. Найчастіша причина — надто присереднє положення стопи відносно лінії вирівнювання або надмірне відведення гільзи. Як правило, супроводжується вузькою базою опори при ходьбі.
Медіальний поштовх (вальгусний момент): Коліно різко відхиляється всередину в середині опорної фази. Причини: надто бічне положення стопи відносно лінії вирівнювання або надмірне приведення гільзи. Як правило, супроводжується широкою базою опори при ходьбі.

8.4. Відхилення у фазі маху та взаємодії протеза і кукси

Поршневий ефект: Вертикальна міграція кукси в гільзі під час фази маху. Є основним індикатором недостатньої фіксації — наприклад, несправності замкового механізму для куксоприймача або порушення вакуумного ущільнення — або надмірно великої гільзи внаслідок атрофії кукси.
Підскакування та циркумдукція: Хоча ці компенсаторні відхилення для забезпечення просвіту зустрічаються рідше, ніж при трансфеморальному протезуванні, вони виникають у разі фізично задовгого транстибіального протеза або наявності розгинальної контрактури коліна.

8.5. Діагностична шпаргалка для відхилень ходи при ампутаціях гомілки (клінічна матриця)

Таблиця 3. Матриця відхилень ходи при транстибіальному протезуванні

Відхилення	Видимі прояви	Причини протез/просторове вирівнювання	Причини пацієнт/фізіологія
Надмірне згинання коліна	Коліно згинається >10° при ПК або підкошується при навантаженні.	Стопа надто позаду; занадто жорстка п'яткова подушка; надмірне тильне згинання; гільза надто попереду	Згинальна контрактура коліна/стегна; слабкість квадрицепса; взуття на підборах
Гіперрозгинання коліна	Коліно «клацає» або перерозгинається при опорі.	Стопа надто виступає вперед; надто м'яка п'яткова подушка; надмірне підошовне згинання; недостатній кут згинання гільзи	Слабкість квадрицепса (пасивне блокування для більшої стабільності); низьке взуття
Латеральний поштовх	Коліно смикається назовні в середині фази опори.	Стопа розташована надто присередньо; надмірне відведення гільзи; завелика гільза по ширині.	Слабкість відвідних м'язів; варусне положення коліна.
Медіальний поштовх	Коліно смикається медіально в середині фази опори.	Стопа розташована надто назовні; надмірне приведення гільзи.	Вальгусне положення коліна.
Передчасний відрив п'яти	Передчасний підйом п'яти; відчуття провалу у «яму».	Носковий важіль занадто короткий/м'який; стопа надто позаду; надмірне тильне згинання.	–
Затримка відриву п'яти	Затримка підйому п'яти; відчуття «ходи вгору»	Довгий носковий важіль; надмірне підошовне згинання.	–
Поршневий ефект	Вертикальна міграція кукси в гільзі в фазі маху.	Недостатня фіксація (зламаний pin-lock/порушення вакуумного ущільнення); гільза завелика (атрофія кукси).	Зменшення об'єму кукси; Недостатня кількість шкарпеток.

8.6. Ведення пацієнта при транстибіальному протезуванні: взаємодія ФТ та О&П

Реабілітація пацієнтів з протезом гомілки будується навколо зміцнення квадрицепса та забезпечення стабільності коліна. Оскільки пацієнт має функціональний колінний суглоб, втручання фізичного терапевта зосереджене на динамічній рівновазі та формуванні здатності контролювати згинання коліна у фазі навантаження без підкошування..

Фокус фізичного терапевта:

Корекція контрактур: Розтягнення підколінних сухожиль та іліотібіального тракту є обов'язковим, оскільки згинальна контрактура коліна є первинною причиною нестабільності ходи.¹⁹
Зміцнення квадрицепса: Необхідне як для запобігання надмірного розгинання (пасивне блокування), так і підкошуванню (активна м'язова недостатність).
Управління об'ємом кукси: Навчання пацієнта корекції об'єму за допомогою шкарпеток є ключовим для збереження фіксації та запобігання поршневому ефекту.

Фокус ортопеда-протезиста:

Вирівнювання в сагітальній площині: Регулювання переднього-заднього положення стопи для балансування моментів сил у колінному суглобі — запобігання як передчасному відриву п'яти, так і його затримці.
Вирівнювання у фронтальній площині: Зміщення стопи медіально чи латерально для усунення поштовхів і забезпечення комфортного розподілу тиску в гільзі.
Налаштування системи фіксації: Регулярна перевірка цілісності чохлів, pin-lock систем або вакуумних систем для усунення поршневого ефекту та покращення кліренсу у фазі маху.²⁰

Комплексний підхід до механічних і фізіологічних чинників у межах командної роботи дозволяє забезпечити пацієнту з протезом гомілки більш природну, симетричну та енергоефективну ходу.

Джерела

14: Analysis of Amputee Gait | O&P Virtual Library, accessed November 5, 2025, http://www.oandplibrary.org/alp/chap14-01.asp
Prosthetic Gait Deviations : Types, Causes and Analysis - auptimo, accessed November 5, 2025, https://auptimo.com/prosthetic-gait-deviations-types-causes-and-analysis/
Gait Analysis Overview | Health.mil, accessed November 5, 2025, https://health.mil/Reference-Center/Fact-Sheets/2025/05/27/Gait-Analysis-Overview
Full article: Fitting transtibial and transfemoral prostheses in persons with a severe flexion contracture: problems and solutions – a systematic review, accessed November 5, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09638288.2021.1893393
Factors leading to falls in transfemoral prosthesis users: a case series of prosthesis-side stumble recovery responses - NIH, accessed November 5, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11245817/
Prosthetic Gait Deviations | PDF | Prosthesis | Anatomical Terms Of Motion - Scribd, accessed November 5, 2025, https://www.scribd.com/document/684682962/prosthetic-gait-deviations
Transfemoral Prosthesis Gait Deviations.pptx - Slideshare, accessed November 5, 2025, https://www.slideshare.net/slideshow/transfemoral-prosthesis-gait-deviationspptx/267046995
Ch 6 - Prosthetic and Orthotics: Complications and Gait Deviations Flashcards by Dr B, accessed November 5, 2025, https://www.brainscape.com/flashcards/ch-6-prosthetic-and-orthotics-complicati-8163551/packs/13766912
Gait Deviations in Orthotics & Prosthetics | PDF | Anatomical Terms Of Motion | Foot - Scribd, accessed November 5, 2025, https://www.scribd.com/presentation/460767275/Gait-deviations-in-Prosthesis
Prosthetic Gait Deviations, accessed November 5, 2025, https://medicine.missouri.edu/sites/default/files/pm-r/Prosthetic_Gait_Deviations.pdf
Transfemoral amputee recovery strategies following trips to their sound and prosthesis sides throughout swing phase - PMC - NIH, accessed November 5, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4564965/
Bilateral Transfemoral Amputation Rehabilitation Guidelines - Health.mil, accessed November 5, 2025, https://health.mil/Reference-Center/Publications/2022/03/17/Bil-TFA
Troubleshooting - Above Knee | ComfortProsthetics.com, accessed November 5, 2025, https://comfortprosthetics.com/content/troubleshooting-above-knee
Strategies for Gait Retraining in a Collegiate Runner with Transfemoral Amputation: A Case Report - International Journal of Sports Physical Therapy, accessed November 5, 2025, https://ijspt.scholasticahq.com/article/23671-strategies-for-gait-retraining-in-a-collegiate-runner-with-transfemoral-amputation-a-case-report
Early gait training - OUHSC.edu, accessed November 5, 2025, https://ouhsc.edu/bserdac/dthompso/web/gait/pobmk/earlygt/earlygt.htm
Osseointegrated Prosthesis for the Rehabilitation of Amputees (OPRA) Device - Walter Reed National Military Medical Center, accessed November 5, 2025, https://walterreed.tricare.mil/Portals/126/Forms/OI%20OPRA%20Rehab%20Protocol%20%20Half%20Speed.pdf?ver=2020-09-22-201628-070
Above Knee Amputation Rehabilitation: Prosthetic Gait Training - Propel Physiotherapy, accessed November 5, 2025, https://propelphysiotherapy.com/physiotherapy/above-knee-amputation-rehabilitation-prosthetic-gait-training/
Knee Swing Phase Flexion Resistance Affects Several Key Features of Leg Swing Important to Safe Transfemoral Prosthetic Gait - NIH, accessed November 5, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8223905/
Transtibial Gait Deviations | Springer Publishing, accessed March 15, 2026, https://connect.springerpub.com/content/book/978-1-6170-5114-2/back-matter/bmatter14
(PDF) Pistoning Assessment in Lower Limb Prosthetic Sockets: A ..., accessed March 15, 2026, https://www.researchgate.net/publication/215617905_Pistoning_Assessment_in_Lower_Limb_Prosthetic_Sockets_A_Literature_Review