Раціональна антибіотикотерапія: 10 ключових клінічних рішень за новим стандартом МОЗ України

Автори

Альона Топіха

Листопад 10, 2026

≈10 хв

Про стандарт

9 вересня 2026 року Міністерство охорони здоров’я України наказом № 1328 затвердило нові стандарти раціонального застосування протимікробних препаратів для первинної та спеціалізованої медичної допомоги.

У цьому матеріалі команда Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) розглядає ключові положення стандарту для спеціалізованої медичної допомоги, що стосуються призначення антибіотиків. Ми виокремили 10 основних клінічних рішень — від визначення показань до антибіотикотерапії та вибору емпіричного препарату до деескалації й завершення лікування. Для кожного рішення наведено відповідні вимоги стандарту, типові помилки та практичні рекомендації.

Матеріал буде корисним для лікарів, які призначають антибактеріальну терапію в стаціонарних та амбулаторних умовах спеціалізованої медичної допомоги. Він допомагає швидко зорієнтуватися в основних положеннях документа, але не замінює повного тексту стандарту та клінічних рекомендацій щодо лікування конкретних інфекцій.

Ознайомитися з повним текстом стандарту: Наказ МОЗ України від 09.09.2026 № 1328, додаток.

1. Чи є показання до антибіотикотерапії?

Антибіотик призначають лише за підтвердженої або обґрунтовано підозрюваної бактеріальної інфекції.

Це перше і найважливіше рішення. Чимала частина призначень у стаціонарах не має чіткого показання. Кожне таке призначення збільшує ризик C. difficile-інфекцій та сприяє розвитку антибіотикорезистентності.

Що вимагає стандарт

Рішення ґрунтується на клінічній картині. За потреби використовують маркери бактеріального запалення: прокальцитонін, СРБ, лейкоцити, нейтрофіли.
Кожне призначення письмово обґрунтовується у формі № 003/о або в ЕСОЗ. Обґрунтування містить:
- діагноз і критерії призначення;
- МНН;
- дозу, лікарську форму, кратність і шлях введення;
- заплановану тривалість;
- дату перегляду (через 48-72 год).
Рішення ухвалює лише лікар, тиск пацієнта чи родичів не є підставою.
Не можна призначати антибіотик при вірусних, грибкових чи паразитарних інфекціях.
Висів коменсалів без ознак інфекції не є показанням. Висів зі стерильного локусу без клінічної картини може бути контамінацією, тому забір потрібно повторити.

Типова помилка: лікувати безсимптомну бактеріурію, «позитивний посів із дренажу» або субфебрилітет без виявленого первинного вогнища.

Практично: якщо ви не можете назвати конкретну інфекцію та її локалізацію, з призначенням антибіотика краще почекати.

2. Чи потрібно взяти посів до першого введення антибіотика?

Так. У стаціонарі зразок беруть до першого введення емпірично призначеного антибактеріального препарату, з передбачуваного вогнища інфекції.

Посів, взятий після першого введення антибіотика, часто дає хибнонегативний результат. Без ідентифікації збудника через 48-72 год неможливо провести деескалацію і пацієнт довше отримує препарат широкого спектра дії.

Що вимагає стандарт

У стаціонарі зразок забирають асептично до введення антибіотика, з усіх підозрюваних локусів.
Відкласти забір або взяти не всі локуси можна лише з обґрунтуванням у медичній карті. Приклади: інтраопераційний забір; у дитини до 3 років з пневмонією беруть кров без мокротиння.
При підозрі на септичний шок антибіотик вводять протягом першої години, одразу після забору крові на аеробну та анаеробну флору.
Керівництво закладу забезпечує цілодобову доступність матеріалів і транспортування зразків.

Типова помилка: посів «на другу добу», вже на тлі введення антибіотиків. Ще одна: одна гемокультура замість двох.

Практично: тримайте набори для гемокультур у приймальному відділенні та ВАІТ. Внесіть «посів взято: так/ні/причина» в шаблон призначення.

3. Як обрати емпіричний препарат?

Емпіричний препарат обирають з урахуванням трьох чинників: локалізації інфекції, ризику мультирезистентних збудників у конкретного пацієнта та даних локальної антибіотикограми. Якщо однаково підходять кілька препаратів, перевагу надають препарату групи доступу (Access) за класифікацією WHO AWaRe.

Для оцінки ризику резистентності стандарт розподіляє пацієнтів на типи I-IV. Тип пацієнта показує, наскільки ймовірна інфекція, спричинена мультирезистентними збудниками. Від цього залежить вибір емпіричної терапії: при низькому ризику достатньо препаратів груп доступу чи спостереження (наприклад, цефтріаксону), при високому може знадобитися препарат групи резерву.

Тип	Де виникла інфекція	Критерії	Ризик мультирезистентних збудників
I	Поза стаціонаром (негоспітальна)	За останні 3 міс. не звертався за медичною допомогою; за 90 діб не отримував антибіотиків; тяжких супутніх захворювань немає	Низький: мультирезистентних збудників не очікують
II	Поза стаціонаром, але є фактори ризику	Протягом 3 міс. був госпіталізований понад 48 год, отримував гемодіаліз або перебував у закладі тривалого догляду; за 90 діб отримував антибіотики; має тяжкі супутні захворювання	Помірний: ентеробактерії – продуценти ESBL
IIIa	У стаціонарі (пов’язана з медичною допомогою), без факторів ризику	Госпіталізований не довше 7 діб, не перебував у ВАРІТ, не оперований	Помірний: ентеробактерії – продуценти ESBL
IIIb	У стаціонарі, з факторами ризику	Госпіталізований понад 7 діб (у ВАРІТ — понад 3 доби), або інфекція області хірургічного втручання, або вже отримував антибіотики	Високий: ESBL, MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
IV	У стаціонарі, з ризиком інвазивного кандидозу	Критерії типу III, а також лихоманка понад 38 °C більше 6 діб на тлі антибіотикотерапії, колонізація Candida spp. у двох і більше локусах	Високий: збудники типу IIIb та Candida spp.

Що вимагає стандарт

Враховувати тип пацієнта, ризик МПМР і антибіотикограму закладу.
Використовувати режими складені за WHO AWaRe Antibiotic Book.
У стаціонарі діяти згідно СОПу закладу. СОП мають охоплювати сечові, дихальні, шкірні та абдомінальні інфекції, сепсис і C. difficile.
Аптека відпускає препарати за групами:
- група доступу – за СОП;
- група спостереження – з проспективним аудитом;
- група резерву – лише після преавторизації клінічним фармацевтом.
В амбулаторних умовах препарати резерву заборонені.

Типова помилка: карбапенем пацієнту типу I «про всяк випадок».

Практично: приклад – позалікарняна пневмонія в дорослого. Важкість оцінюють за шкалою CURB-65/CRB-65. При легкому та середньотяжкому перебігу перший вибір – амоксицилін 1 г кожні 8 год перорально; другий вибір – амоксицилін/клавуланова кислота 875/125 мг кожні 8 год або доксициклін 100 мг кожні 12 год перорально. Якщо оцінка за CURB-65 становить 2 бали і більше, розглядають додавання кларитроміцину. Тривалість – 5 діб; якщо на 5-й день стан пацієнта клінічно нестабільний, розглядають подовження терапії.

4. Як використовувати локальну антибіотикограму?

Антибіотикограма закладу – основа для розроблення СОП з емпіричної антибіотикотерапії та для вибору між кількома препаратами, до яких збудник чутливий.

Національні та міжнародні рекомендації ґрунтуються на узагальнених даних і не відображають профілю резистентності конкретного закладу чи відділення. Наприклад, якщо у ВАІТ 60% ізолятів K. pneumoniae резистентні до цефтріаксону, цей препарат не підходить для емпіричної терапії в цьому відділенні, навіть якщо загальний протокол його рекомендує.

Що вимагає стандарт

Емпіричний вибір враховує дані локальної, регіональної або національної кумулятивної антибіотикограми. При сепсисі це обов’язково.
Проміжні результати лабораторії використовують одразу, як вони з’являються. Це мікроскопія, фарбування за Грамом, MALDI-TOF, ПЛР.
Через добу після посіву лабораторії рекомендовано надати попередній звіт про групу збудника. Наприклад: ентеробактерії, стафілококи чи гриби.
Якщо збудник чутливий до кількох препаратів, обирають препарат із нижчої групи AWaRe.

Як зробити антибіотикограму корисною

Оновлюйте її щороку за методикою CLSI M39 (міжнародна клінічна настанова (стандарт), яка визначає правила збору, аналізу та представлення кумулятивних даних про чутливість мікроорганізмів до антибіотиків). Враховуйте лише перший ізолят від пацієнта і збудники, яких зібрано щонайменше 30.
Робіть окрему антибіотикограму для ВАІТ, а також для гемокультур.
Розміщуйте її у відділеннях і в МІС, а не лише в лабораторії.
Переглядайте протокол, якщо чутливість основного збудника до препарату першого вибору нижча за 80-90%.

Типова помилка: антибіотикограму складено, але її не використовують у протоколах.

5. Коли потрібна комбінація антибіотиків?

За замовчуванням – монотерапія. Комбінація потрібна лише в чітко визначених випадках і тимчасово.

Додавання другого препарату «для надійності» рідко покращує результати лікування. Водночас воно підвищує ризик токсичності, збільшує вартість терапії та сприяє селекції резистентних штамів.

Що вимагає стандарт

Рутинно призначати кілька антибіотиків, щоб «перекрити все», заборонено.
Комбінація показана:
1. коли збудник невідомий або може бути стійким до одного препарату;
2. при змішаній аеробно-анаеробній інфекції (абдомінальній, тазовій). Тоді додають метронідазол до цефалоспорину чи аміноглікозиду;
3. коли комбінацію прямо передбачає галузевий стандарт. Приклад – аміноглікозид разом із β-лактамом.
При сепсисі чи септичному шоці емпірична комбінація має покривати всіх імовірних збудників з урахуванням ризику МПМР.
Після визначення збудника комбінацію замінюють одним препаратом протягом 72 год.

Типові помилки:

«Цефтріаксон + метронідазол» при пневмонії.
«Меропенем + ванкоміцин» без факторів ризику MRSA.
Комбінація, що триває весь курс антибіотикотерапії.

Практично: кожен другий препарат у листку призначень має мати письмове обґрунтування і дату перегляду.

6. Як правильно дозувати препарати?

Доза має забезпечити ефективну концентрацію у вогнищі інфекції. Її підбирають з урахуванням функції нирок, маси тіла, важкості стану та взаємодій з іншими лікарськими препаратами.

Недостатня доза – поширена, але часто непомічена причина неефективності антибіотикотерапії та селекції резистентних штамів. Найвищий ризик недодозування – у пацієнтів із сепсисом, ожирінням і підвищеним нирковим кліренсом. Надмірна доза, своєю чергою, загрожує токсичними ефектами, насамперед при застосуванні аміноглікозидів і ванкоміцину (нефро- та ототоксичність).

Що вимагає стандарт

При виборі дози враховують:
- ниркову чи печінкову недостатність;
- септичний шок;
- підвищений нирковий кліренс;
- гіпопротеїнемію, ожиріння, кахексію;
- вагітність, вік, взаємодії з іншими лікарськими препаратами.
Корекцію дози при порушенні функції нирок проводять з урахуванням кліренсу креатиніну (CrCl), який розраховують за Кокрофтом-Голтом у дорослих і за Шварцем у дітей.
Корекцію при ожирінні проводять через ідеальну та скориговану масу тіла.
Терапевтичний лікарський моніторинг рекомендовано для аміноглікозидів, ванкоміцину, тейкопланіну, вориконазолу та амфотерицину B.
Аміноглікозиди вводять повною добовою дозою раз на 24 год. Виняток – пацієнти з нирковою недостатністю, на діалізі, з опіками. Вводять їх першими, окремою лінією, бо β-лактами їх інактивують.

Приклад	Що каже стандарт
Меропенем, CrCl 25-49 мл/хв	Стандартна доза кожні 12 год замість 8
Піперацилін/тазобактам при тяжкій інфекції	4-годинна інфузія
Ванкоміцин при ожирінні	Навантажувальна доза 20-25 мг/кг (максимум 3 г)

Практично: навантажувальну дозу при сепсисі не зменшують через ниркову недостатність. Коригують лише наступні дози.

7. Що перевірити через 48-72 години?

Через 48-72 год лікар обов’язково переоцінює терапію: чи підтверджено інфекцію, що показали посіви, як змінився стан пацієнта.

На старті лікар призначає емпірично, «наосліп». Через 2-3 доби з’являються результати посівів і видно клінічну динаміку. Це головний момент, коли можна скасувати непотрібний антибіотик, звузити спектр або перейти на таблетки.

Що вимагає стандарт

Дату перегляду (через 48-72 год) вказують уже в момент призначення.
Під час переоцінки оцінюють:
- динаміку системного запалення, за потреби з прокальцитоніном;
- загальний клінічний стан;
- дані антибіотикочутливості.
У перші 24 год ефективність не оцінюють, бо препарат ще не встиг подіяти. Виняток – швидке погіршення стану або нові дані посіву.
Далі стан пацієнта контролюють щодня.
Якщо діагноз бактеріальної інфекції знято, антибіотик припиняють невідкладно.

Коли обов’язково залучати клінічного фармацевта:

немає результатів посівів через 72 год від старту препарату широкого спектра;
перша лінія терапії неефективна;
антибіотик вводять внутрішньовенно понад 7 діб;
призначено препарат групи резерву;
у пацієнта сепсис, ендокардит, менінгіт або остеомієліт;
виявлено мультирезистентний збудник групи ESKAPE;
є тяжка побічна реакція, ниркова чи печінкова недостатність, вагітність.

Практично: запис переоцінки має містити одне рішення – продовжити, деескалувати, перевести на таблетовані форми або припинити – і нову дату перегляду.

8. Коли проводити деескалацію?

Деескалацію проводять одразу, щойно відомі збудник і його чутливість.

Деескалація означає звуження спектра або відміну частини комбінації. Вона знижує ризик селекції резистентних штамів і розвитку C. difficile-асоційованої інфекції та не погіршує результатів лікування.

Що вимагає стандарт

Терапію коригують протягом 12 год після отримання чутливості збудника.
Комбінацію замінюють одним препаратом протягом 72 год.
Якщо збудник чутливий до кількох препаратів, обирають такий, що:
- не має протипоказань;
- проникає у вогнище інфекції;
- належить до нижчої групи AWaRe: доступ, далі спостереження, далі резерв.
Проміжні результати (Грам, MALDI-TOF) дають змогу почати деескалацію ще до остаточної антибіотикограми.

Стартова терапія	Результат посіву	Деескалація
Меропенем	E. coli, чутлива до цефтріаксону	Цефтріаксон
Піперацилін/тазобактам + ванкоміцин	MSSA у крові	Цефазолін, ванкоміцин відмінити
Цефтріаксон + кларитроміцин при пневмонії	Пневмокок, атипових збудників не виявлено	Амоксицилін
Будь-яка емпірична терапія	Посіви негативні, інфекцію не підтверджено	Припинити

Типова помилка: «пацієнту краще – нічого не змінюємо». Насправді покращення на тлі широкого спектра і є найкращим моментом, щоб його звузити.

9. Коли переходити на пероральну терапію?

Перехід з парентерального на пероральне введення здійснюють, щойно стан пацієнта стабілізувався, він може ковтати і доступна відповідна пероральна лікарська форма.

За однакової клінічної ефективності пероральна терапія безпечніша та економічно вигідніша. Стандарт визначає її переваги: нижчий ризик катетер-асоційованих інфекцій кровотоку та тромбофлебітів, менша вартість лікування, краща прихильність пацієнтів і скорочення тривалості госпіталізації.

Критерії готовності пацієнта:

Потреба в продовженні антибіотикотерапії залишається
Є доступна пероральна форма
Температура 36,0-37,5 °C протягом 24-48 год без жарознижувальних
Пацієнт у свідомості, гемодинаміка стабільна, дихальної недостатності немає
Маркери запалення нормалізувалися або знизилися більш ніж на 50%
Пацієнт може ковтати і харчується ентерально щонайменше на 50%
Пацієнт готовий приймати таблетки

Вимоги до перорального препарату: та сама діюча речовина або той самий клас; спектр відповідає внутрішньовенному препарату або чутливість підтверджено; препарат досягає потрібної концентрації у вогнищі.

Коли залишають внутрішньовенне введення: сепсис, бактеріємія, ендокардит, менінгіт, абсцес мозку, остеомієліт. Також — порушення всмоктування, неконтрольоване блювання або неможливість ковтати.

Практично: уже під час першого призначення обирайте препарат, що має і внутрішньовенну, і пероральну форму. Препарати з високою біодоступністю – фторхінолони, лінезолід, метронідазол, доксициклін, ко-тримоксазол – переводять на таблетки, щойно пацієнт може ковтати.

10. Коли припинити антибіотикотерапію?

Антибіотикотерапію припиняють після досягнення клінічних і лабораторних критеріїв ефективності лікування. Повне зникнення всіх симптомів чи завершення «традиційного» курсу не є обов’язковою умовою.

Подовження терапії понад необхідну тривалість не покращує результатів лікування, але підвищує ризик побічних реакцій, C. difficile-асоційованої інфекції та селекції резистентних штамів. Для більшості поширених бактеріальних інфекцій доказово обґрунтованою є коротка тривалість курсу – 5-7 діб.

Критерії припинення:

Температура ≤37,5 °C протягом 24-48 год без жарознижувальних
Основні симптоми зникли або значно ослабли
Лейкоцити нормалізуються, прокальцитонін знизився більш ніж на 80%
Збудник елімінований зі стерильних локусів
Немає органної дисфункції, пов’язаної з інфекцією

Що заборонено: продовжувати антибіотик лише тому, що зберігаються окремі ознаки:

субфебрилітет;
помірний лейкоцитоз без зсуву;
невелика кількість трахеального секрету;
залишкові зміни на рентгенограмі;
дренажі чи уретральний катетер без ознак інфекції.

Також заборонено подовжувати курс замість хірургічної санації вогнища.

Коли курс свідомо довший:

Інфекція	Тривалість
Бактеріємія S. aureus	14 діб від першої негативної гемокультури
Бактеріємія ентеробактеріями	7-10 діб
Бактеріємія P. aeruginosa	14 діб
ВАП, спричинена P. aeruginosa або Acinetobacter	7-10 діб
Інфекційний ендокардит	4-6 тижнів
Остеомієліт	6 тижнів (S. aureus), 3-4 тижні (інші)
Бактеріальний менінгіт	7-21 доба залежно від збудника

Практично: записуйте дату закінчення курсу в день призначення. Це найпростіший спосіб уникнути зайвих днів терапії.

Джерела

Міністерство охорони здоров’я України. Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування протимікробних лікарських засобів з лікувальною та профілактичною метою у закладах охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу» : затверджений наказом МОЗ України від 09.09.2026 № 1328. URL: https://www.dec.gov.ua/files/h8EAnI4jOO/dn_1328_09092026_dod_2.pdf
WHO. The WHO AWaRe Antibiotic Book, 2022; Surviving Sepsis Campaign, 2021; CLSI M39