Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають прямі оральні антикоагулянти: практичні рекомендації для лікарів
Автори
Планування процедур у пацієнтів, які приймають прямі оральні антикоагулянти (ПОАК) (апіксабан, ривароксабан, едоксабан, дабігатран), потребує ретельної оцінки ризику кровотечі та функції нирок.
Цей матеріал узагальнює практичні рекомендації щодо строків перерви в прийомі препарату залежно від типу антикоагулянта, рівня кліренсу креатиніну та ризику процедури. Він створений для клініцистів, щоб допомогти безпечно балансувати між ризиком кровотечі та тромбозу й уникати невиправданої перехідної терапії, яка не рекомендована для більшості пацієнтів на ПОАК.
Особливості оцінки пацієнта та фактори, що впливають на строки припинення ПОАК
Кліренс креатиніну (CrCl) розраховується за формулою Кокрофта-Голта з використанням фактичної маси тіла.
Рішення щодо ведення пацієнтів на прямих оральних антикоагулянтах (ПОАК) повинні прийматися лише після оцінки індивідуальних факторів пацієнта та процедури, а також після обговорення з пацієнтом і командою лікарів.
За можливості рекомендується відтермінувати процедуру до усунення факторів ризику пацієнта.
У деяких випадках, незалежно від типу ПОАК, може знадобитися більший час припинення прийому препарату. Це стосується пацієнтів із:
- важкою нирковою недостатністю (CrCl < 30 мл/хв);
- порушеннями функції печінки;
- пацієнтів, які приймають інгібітори CYP3A4 або P-глікопротеїну, що можуть впливати на виведення ПОАК.
Крім того, пацієнти, яким плануються спінальні втручання або анестезія, можуть потребувати довшої перерви у прийомі ПОАК (3–5 днів) згідно з рекомендаціями American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA).
Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають ПОАК
| Ризик кровотечі під час процедури | ПОАК | Рекомендації щодо перерви/перехідної терапії |
|---|---|---|
| Мінімальний | Апіксабан, Едоксабан, Ривароксабан | Не переривати прийом (провести процедуру на мінімальному рівні концентрації препарату, якщо можливо) |
| Дабігатран | Не переривати прийом (провести процедуру на мінімальному рівні концентрації препарату, якщо можливо) | |
| Низький/помірний | Апіксабан, Едоксабан, Ривароксабан | Перерва на 1 день* Не застосовувати перехідну терапію |
| Дабігатран | Перерва на 1 день (CrCl ≥ 50 мл/хв) Перерва на 2 дні (CrCl < 50 мл/хв) Не застосовувати перехідну терапію | |
| Високий | Апіксабан, Едоксабан, Ривароксабан | Перерва на 2 дні * Не застосовувати перехідну терапію |
| Дабігатран | Перерва на 2 дні (CrCl ≥ 50 мл/хв) Перерва на 4 дні (CrCl < 50 мл/хв) Не застосовувати перехідну терапію |
Приклади процедур залежно від ризику кровотечі
| Мінімальний ризик | Низький/помірний ризик | Високий ризик |
|---|---|---|
| Невеликі дерматологічні процедури | Артроскопія Оперативні втручання в ділянках кистей і стоп | Великі хірургічні втручання з травматизацією тканин Великі ортопедичні операції, включно із заміною плечового суглоба Онкологічні операції, особливо при солідних пухлинах |
| Офтальмологічні процедури (катаракта) | Біопсія лімфовузлів/шкіри Коронарна ангіографія | Резекція поліпів товстої кишки Резекція кишківника Черезшкірне ендоскопічне встановлення гастростомічної трубки Ретроградна холангіопанкреатографія |
| Невеликі стоматологічні процедури | Лапароскопічна холецистектомія Абдомінальна гістеректомія Пластика черевної грижі | Операції на високоваскуляризованих органах (нирки, печінка) Великі торакальні операції (на грудній клітці) Урологічні або гастроінтестинальні операції, особливо з анастомозом Трансуретральна резекція простати, резекція сечового міхура або абляція пухлини |
| Встановлення кардіостимулятора або дефібрилятора | Гемороїдектомія | Серцеві, спінальні, інтракраніальні операції Реконструктивна пластична хірургія |
Колоноскопія чи ендоскопія з біопсією чи без Бронхоскопія з біопсією чи без | Нейроаксіальна анестезія, епідуральні ін’єкції Будь-яка велика операція (тривалість процедури понад 45 хвилин) |
| ПОАК | День -5 | День -4 | День -3 | День -2 | День -1 | День процедури | День +1 | День +2 | День +3 | День +4 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ривароксабан, апіксабан, едоксабан (Високий ризик кровотечі) | ✅ | ✅ | ✅ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ✅ (відновити на 2 або 3 день, перша доза 48-72 год після процедури) | ✅ | ✅ |
| Ривароксабан, апіксабан, едоксабан (Низький/помірний ризик кровотечі) | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ | ⛔ | ⛔ | ✅ (перша доза ≥24 год після процедури) | ✅ | ✅ | ✅ |
| Дабігатран (CrCl ≥50 мл/хв) (Високий ризик кровотечі) | ✅ | ✅ | ✅ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ✅ | ✅ (відновити на 2 або 3 день, перша доза 48-72 год після процедури) | ✅ |
| Дабігатран (CrCl ≥50 мл/хв) (Низький/помірний ризик кровотечі) | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ | ⛔ | ⛔ | ✅ (перша доза ≥24 год після процедури) | ✅ | ✅ | ✅ |
| Дабігатран (CrCl <50 мл/хв) (Високий ризик кровотечі) | ✅ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ✅ | ✅ (відновити на 2 або 3 день, перша доза ≥48 год після процедури) | ✅ |
| Дабігатран (CrCl <50 мл/хв) (Низький/помірний ризик кровотечі) | ✅ | ✅ | ✅ | ⛔ | ⛔ | ⛔ | ✅ (перша доза ≥24 год після процедури) | ✅ | ✅ | ✅ |
Список використаної літератури:
- Douketis et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline, Chest, Volume 162, Issue 5, 2022, Pages e207-e243, ISSN 0012-3692, https://doi.org/10.1016/ j.chest.2022.07.025.
- Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications. Regional Anesthesia & Pain Medicine: May/June 2015 - Volume 40 - Issue 3 - p 182–212. doi: 10.1097/AAP.0000000000000223
- Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2018 Apr;43(3):263-309. DOI: 10.1097/aap.0000000000000763. PMID: 29561531.