Переливання крові. Рекомендації National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Автори
Клінічна настанова Blood Transfusion від National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Великої Британії охоплює оцінку показань до переливання крові та ведення пацієнтів при проведенні гемотрансфузій у дорослих, підлітків і дітей віком понад 1 рік.
Вона не містить рекомендацій щодо конкретних станів, проте описує загальні принципи переливання крові, визначає підходи до зменшення потреби в трансфузіях під час оперативних втручань, порогові значення, цільові рівні та принципи дозування еритроцитів і тромбоцитів, а також показання до застосування свіжозамороженої плазми, кріопреципітату й концентрату протромбінового комплексу.
Окрему увагу приділено повторному оцінюванню стану пацієнта після кожної трансфузії, моніторингу гострих реакцій, правильній ідентифікації пацієнтів та їх інформуванню про показання, ризики, переваги і можливі альтернативи переливанню крові.
1.1 Альтернативи переливанню крові для пацієнтів, яким проводять оперативне втручання
Еритропоетин
1.1.1 Не використовуйте еритропоетин для зменшення потреби в переливанні крові пацієнтам, яким проводять операцію, за винятком випадків, коли:
- пацієнт має анемію та відповідає критеріям для переливання крові, але відмовляється від нього через релігійні переконання чи інші причини, або
- відповідна група крові недоступна через індивідуальну несумісність.
Внутрішньовенні та пероральні препарати заліза
1.1.2 Використовуйте пероральні препарати заліза до та після операції пацієнтам із залізодефіцитною анемією.
1.1.3 Розгляньте можливість внутрішньовенного введення препаратів заліза до або після операції для пацієнтів, які:
- мають залізодефіцитну анемію та не переносять або не засвоюють пероральні препарати заліза, або не можуть дотримуватися режиму лікування
- мають діагноз функціонального дефіциту заліза
- мають діагноз залізодефіцитної анемії, але інтервал між встановленням діагнозу та операцією, за прогнозами, буде занадто коротким для ефективного лікування пероральними препаратами.
Інтраопераційна реінфузія аутокрові (cell salvage), застосування транексамової кислоти
1.1.5 Використовуйте транексамову кислоту у дорослих, у яких очікується принаймні помірна крововтрата (> 500 мл).
1.1.6 Розгляньте можливість застосування транексамової кислоти у дітей, у яких очікується принаймні помірна крововтрата (> 10% об'єму циркулюючої крові).
1.1.7 Не використовуйте рутинно реінфузію аутокрові без застосування транексамової кислоти.
1.1.8 Розгляньте можливість інтраопераційної реінфузії крові з використанням транексамової кислоти для пацієнтів, у яких очікується дуже значна крововтрата (наприклад, під час операцій на серці та складних судинних операціях, великих акушерських операціях, реконструкції тазу та хірургічного лікування сколіозу).
1.2 Еритроцити
Порогові значення та цільові рівні
1.2.1 Використовуйте рестриктивні порогові рівні гемоглобіну у пацієнтів, які потребують трансфузії еритроцитів, і які:
- не мають масивної кровотечі, або
- не мають гострого коронарного синдрому (ГКС), або
- не потребують регулярних переливань крові з приводу хронічної анемії.
1.2.2 При використанні рестриктивної тактики, розгляньте порогове значення - 70 г/л, а цільовий рівень гемоглобіну - 70–90 г/л після переливання.
1.2.3 Розгляньте поріг переливання еритроцитів 80 г/л та цільовий рівень гемоглобіну 80–100 г/л після переливання для пацієнтів з ГКС.
1.2.4 Розгляньте можливість встановлення індивідуальних порогових та цільових показників гемоглобіну для кожного пацієнта, який потребує регулярних переливань крові при хронічній анемії.
Дози
1.2.5 Розгляньте можливість переливання однієї дози (одиниці) еритроцитів у дорослих без активної кровотечі (або еквівалентних об’ємів, розрахованих на основі маси тіла для дітей або дорослих з низькою масою тіла)
1.2.6 Після кожного переливання еритроцитів у кількості однієї дози (або еквівалентних об’ємів, розрахованих на основі маси тіла для дітей або дорослих з низькою масою тіла) повторно оцініть стан пацієнта та перевірте рівень гемоглобіну, і за потреби проведіть наступні переливання.
1.3 Тромбоцити
Порогові значення та цільові рівні
Пацієнти з тромбоцитопенією, які мають кровотечу
1.3.1 Використовуйте трансфузію тромбоцитів пацієнтам з тромбоцитопенією, які мають клінічно значущу кровотечу (2 ступінь; див. таблицю 1) та кількість тромбоцитів < 30×109/л.
1.3.2 Використовуйте вищий поріг тромбоцитів (до максимуму 100×109/л) для пацієнтів з тромбоцитопенією та будь-яким із наступних станів:
- значна кровотеча (3 та 4 ступені, див. таблицю 1)
- кровотеча в критичних ділянках, зокрема в центральній нервовій системі (включно з очима).
Пацієнти без кровотечі, яким не виконують інвазивні процедури чи операцію
1.3.3 Проведіть профілактичну трансфузію тромбоцитів пацієнтам з кількістю тромбоцитів нижче 10×109/л, які не мають кровотечі, яким не виконують інвазивні процедури чи оперативне втручання, і які не мають жодного з наступних станів:
- хронічна недостатність кісткового мозку (напр., апластична анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, мієлодиспластичні синдроми)
- аутоімунна тромбоцитопенія
- гепарин-індукована тромбоцитопенія
- тромботична тромбоцитопенічна пурпура.
Пацієнти, яким виконують інвазивні процедури або операцію
1.3.4 Розгляньте профілактичні переливання тромбоцитів для підвищення кількості тромбоцитів вище 50×109/л у пацієнтів, яким виконують інвазивні процедури або операцію.
1.3.5 Розгляньте вищий поріг (наприклад, 50–75×109/л) для пацієнтів з високим ризиком кровотечі, яким виконують інвазивні процедури або операцію, після врахування:
- конкретної процедури
- причини тромбоцитопенії
- того, чи знижується кількість тромбоцитів у пацієнта
- будь-яких інших причин порушення гемостазу.
1.3.6 Розгляньте можливість профілактичного переливання тромбоцитів для підвищення їхнього рівня >100×109/л у пацієнтів, які перенесли операції в критичних місцях, таких як центральна нервова система (включаючи задній сегмент ока).
Коли профілактичне переливання тромбоцитів не показано
1.3.7 Не використовуйте профілактичне переливання тромбоцитів пацієнтам з будь-яким із наступних захворювань:
- хронічна недостатність кісткового мозку
- аутоімунна тромбоцитопенія
- гепарин-індукована тромбоцитопенія
- тромботична тромбоцитопенічна пурпура.
1.3.8 Не використовуйте профілактичне переливання тромбоцитів пацієнтам, яким виконують процедури з низьким ризиком кровотечі (напр., встановлення центрального венозного катетера у дорослих, будь-які пацієнти, яким проводять аспірацію кісткового мозку та трепан-біопсію).
Дози
1.3.9 Не переливайте рутинно більше однієї дози тромбоцитів.
1.3.10 Розгляньте можливість введення більше однієї дози тромбоцитів пацієнтам з тяжкою тромбоцитопенією та кровотечею в критичному місці (центральна нервова система (включаючи очі)).
1.3.11 Після кожного переливання тромбоцитів повторно оцініть клінічний стан пацієнта та перевірте кількість тромбоцитів, і за потреби введіть додаткові дози.
1.4 Свіжозаморожена плазма (СЗП)
Порогові значення та цілі
1.4.1 Розгляньте переливання (СЗП) лише пацієнтам з клінічно значущою кровотечею, або без масивної кровотечі, якщо у них є аномальні показники коагулограми (наприклад, співвідношення протромбінового часу (МНВ, міжнародне нормалізоване відношення) або співвідношення АЧТЧ (АЧТЧ індекс/Ratio) понад 1,5)**.
1.4.2 Не пропонуйте переливання СЗП для корекції порушеної коагуляції пацієнтам, у яких:
- відсутня кровотеча (якщо їм не виконують інвазивні процедури або операцію з ризиком клінічно значущої кровотечі)
- є потреба реверсії антагоністів вітаміну К.
1.4.3 Розгляньте профілактичні переливання СЗП пацієнтам з порушенням коагуляції, яким виконують інвазивні процедури або операцію з ризиком клінічно значущої кровотечі.
Дози
1.4.4 повторно оцініть клінічний стан пацієнта та повторіть коагулограму після переливання СЗП, щоб переконатися,що доза є адекватною; за потреби введіть додаткові дози.
1.5 Кріопреципітат
Порогові значення та цілі
1.5.1 Розгляньте можливість використання кріопреципітату пацієнтам без масивної кровотечі, які мають:
- клінічно значущу кровотечу та
- рівень фібриногену нижче 1,5 г/л.
- 1.5.2 Не використовуйте кріопреципітат для корекції рівня фібриногену пацієнтам, які:
- не мають кровотечі та
- яким не виконують інвазивні процедури або операцію з ризиком клінічно значущої кровотечі.
1.5.3 Розгляньте можливість профілактичного використання кріопреципітату пацієнтам з рівнем фібриногену нижче 1,0 г/л, яким виконують інвазивні процедури або операцію з ризиком клінічно значущої кровотечі.
Дози
1.5.4 Використовуйте дорослу дозу з 2 пулів (для дітей - 5–10 мл/кг, максимум до 2 пулів)*.
1.5.5 Повторно оцініть стан пацієнта, повторіть аналіз рівня фібриногену та за потреби введіть додаткові дози.
* — У тексті настанови одиницею дозування є “пул”. Один пул кріопреципітату є об’єднаною дозою, отриманою від 5 донорів. Таким чином, рекомендована для дорослих доза “2 пули” еквівалентна 10 дозам кріопреципітату в українській клінічній практиці.
1.6 Концентрат протромбінового комплексу
1.6.1 Використовуйте концентрат протромбінового комплексу для екстреної реверсії антикоагулянтної дії варфарину пацієнтам з:
- важкою кровотечею або
- черепно-мозковою травмою з підозрою на внутрішньомозковий крововилив.
1.6.2 Рекомендації щодо реверсії антикоагулянтної терапії у пацієнтів з інсультом і первинним внутрішньомозковим крововиливом наведені в розділі про реверсію антикоагулянтної терапії при геморагічному інсульті в настанові NICE Stroke and Transient Ischemic Attack in Over 16s: Diagnosis and Initial Management.
1.6.3 Розгляньте введення концентрату протромбінового комплексу для реверсії антикоагулянтної дії варфарину у пацієнтів, яким проводять екстрену операцію, залежно від рівня антикоагуляції та ризику кровотечі.
1.6.4 Контролюйте міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), щоб підтвердити, що антикоагулянтна дія варфарину була адекватно усунена, та розгляньте можливість подальшого застосування концентрату протромбінового комплексу.
1.7 Безпека пацієнтів
Моніторинг гострих трансфузійних реакцій
1.7.1 Моніторте стан пацієнта та показники життєдіяльності до, під час та після переливання крові та її препаратів, щоб виявити гострі трансфузійні реакції, які можуть потребувати негайного лікування.
1.7.2 Спостерігайте за пацієнтами, яким проводять або вже провели переливання крові, у відповідних умовах та з персоналом, здатним лікувати гострі реакції.
Системи електронної ідентифікації пацієнтів
1.7.3 Розгляньте можливість використання системи електронної ідентифікації пацієнтів, для підвищення безпеки та ефективності процесу переливання крові.
1.8 Інформація для пацієнтів
1.8.1 Забезпечте надання усної та письмової інформації пацієнтам, яким планується або було проведено трансфузію, а також членам їхніх сімей або опікунам (за необхідності), з роз’ясненням:
- показань до трансфузії;
- ризиків та переваг
- перебігу процедури трансфузії;
- будь-яких специфічних вимог до трансфузії, що стосуються пацієнта;
- наявних альтернатив та способів зниження потреби у трансфузії;
- інформації про неможливість бути донором крові в майбутньому;
- можливості ставити запитання.
1.8.2. Задокументуйте факт проведення бесіди у медичній картці пацієнта.
1.8.3. Надайте пацієнту копію виписного епікризу або іншу письмову інформацію, що містить:
- деталі про проведені трансфузії;
- показання до трансфузії;
- дані про будь-які небажані явища;
- інформацію про неможливість бути донором крові в майбутньому.
Терміни, що використовуються в цих рекомендаціях
Дорослі, діти та молодь
- Діти: від 1 року до 16 років.
- Молодь: від 16 до 18 років.
- Дорослі: 18 років і старше.
Рекомендації для дорослих у цій настанові, як правило, також стосуються молодих людей, але медичні працівники повинні використовувати власне клінічне мислення щодо того, коли це може бути недоречним для для конкретного пацієнта.
Масивна кровотеча
- Втрата понад одного об'єму циркулюючої крові протягом 24 годин (близько 70 мл/кг або більше 5 л у дорослої людини вагою 70 кг).
- Втрата 50% загального об'єму циркулюючої крові менш ніж за 3 години.
- Кровотеча понад 150 мл/хвилину у дорослих.
- Як практичне клінічне визначення - кровотеча, яка призводить до:
- систолічного артеріального тиску менше 90 мм.рт. ст. або
- частоти серцевих скорочень більше 110 ударів за хвилину у дорослих.
Модифікована шкала кровотеч Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)
Ця шкала використовувалася для оцінки кровотеч у дослідженнях трансфузії тромбоцитів. Нижче наведено приклади кровотеч для кожного ступеня.
| Ступінь кровотечі | Приклади |
|---|---|
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
| 4 |
|