Огляд рекомендацій з менеджменту післяопераційної нудоти та блювання
Післяопераційна нудота та блювання (ПОНБ) є поширеним небажаним явищем після операції та анестезії. Оптимальний менеджмент ПОНБ вимагає комплексного міждисциплінарного підходу, заснованого на актуальних наукових даних.
Цей огляд підготовлено на основі консенсусних рекомендацій з менеджменту післяопераційної нудоти та блювання (Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting, 2025). Документ розробила міжнародна міждисциплінарна група експертів на основі аналізу сучасної наукової літератури та актуальних даних щодо оцінки ризику, профілактики й лікування ПОНБ.
Рекомендація 1. Визначення ризику ПОНБ у пацієнтів
Інструменти оцінки ризику та протоколи стратифікації є ефективними засобами зниження частоти ПОНБ. З цією метою можна використовувати спрощену шкалу Apfel:
- пацієнти без факторів ризику класифікуються як група низького ризику,
- 1–2 фактори — середнього ризику,
- ≥3 факторів — високого ризику.
Нові фактори ризику ПОНБ
Нові дані вказують на зв'язок між низькою передопераційною фізичною підготовкою (ASA 3) та зниженою ймовірністю розвитку ПОНБ. Вищі показники гемоглобіну та гематокриту (Hct > 39,3%) асоціюються зі зменшенням частоти ПОНБ.
Підвищення співвідношення нейтрофілів/лімфоцитів та тромбоцитів/лімфоцитів асоціюється зі зростанням ризику ПОНБ. Уникнення інтраопераційної гіпотензії та гемодинамічний менеджмент згідно з цільовими показниками знижують ризик ПОНБ.
Kim et al. виявили, що у пацієнтів з надмірною вагою та ожирінням (ІМТ >25 кг/м² та >30 кг/м² відповідно) спостерігалася значно нижча частота ПОНБ, ніж у пацієнтів з нижчим ІМТ.
Вид хірургії
Найвищі показники ПОНБ спостерігаються при баріатричних операціях, лапароскопічній холецистектомії, урологічних втручаннях та артропластиці колінного суглоба.
Операції на грудній залозі, гінекологічні та акушерські втручання також супроводжуються підвищеним ризиком.
Додаткові фактори ризику слід оцінювати індивідуально у випадках, коли блювання створює значну медичну загрозу, наприклад, при підвищеному внутрішньочерепному тиску або шинуванні щелеп у післяопераційному періоді.
Оцінка ризику нудоти та блювання після виписки (НБПВ)
Оцінка ризику НБПВ є критичною через відсутність доступу пацієнтів до внутрішньовенного введення препаратів поза межами стаціонару.
Спрощена шкала оцінки ризику базується на п'яти факторах:
- жіноча стать;
- вік < 50 років;
- наявність ПОНБ в анамнезі;
- застосування опіоїдів у післяопераційній палаті;
- наявність нудоти в післяопераційній палаті.
При наявності усіх п'яти факторів ймовірність НБПВ сягає 80%. Додатковими предикторами виступають тривалість хірургічного втручання та біль після виписки.
Геном, генетика та поліморфізм
Генетичний поліморфізм і варіації в експресії генів можуть впливати на ризик ПОНБ та ефективність антиеметиків. Це стосується генетичних детермінант активності цитохрому P450 (CYP 2D6), а також рецепторів серотоніну, допаміну та ацетилхоліну. Проте наразі залишається незрозумілим, як ці дані можуть бути інтегровані у майбутню стратифікацію ризиків.
Вплив статі, раси, гендеру, соціальних факторів на ризик ПОНБ
Соціальні детермінанти, включаючи расу та соціально-економічний статус, призводять до нерівності в отриманні допомоги: пацієнти з нижчим статусом можуть рідше отримувати антиеметики. Стандартизація догляду є ключовим методом подолання расових розбіжностей.
Трансгендерні пацієнти при проведенні GAS-операцій (Facial Gender-Affirming Surgery, також часто відома як хірургія фемінізації обличчя (FFS), — комплекс пластичних та реконструктивних операцій, спрямованих на зміну рис обличчя, щоб вони відповідали гендерній ідентичності людини) мають значно вищий ризик ПОНБ порівняно з цисгендерними пацієнтами при аналогічних втручаннях.
Вагітні жінки при неакушерських операціях мають таку ж частоту ПОНБ, як і невагітні, проте отримують меншу кількість профілактичних засобів через відсутність специфічних рекомендацій для цієї групи.
Рекомендація 2. Зниження базового ризику ПОНБ
Тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом (TВВA)
TВВA із застосуванням пропофолу має однаковий ризик ПОНБ у порівнянні з інгаляційною анестезією в комбінації з антагоністами 5-HT3 рецепторів або дроперидолом.
Мультимодальна аналгезія
Для мінімізації ризику ПОНБ ефективними є застосування ацетамінофену, інтраопераційне введення кетаміну та інфузія есмололу.
Інфузія лідокаїну знижує ризик ПОНБ при лапароскопічних абдомінальних втручаннях, але не при інших типах операцій.
Використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та інгібіторів ЦОГ-2 достовірно зменшує частоту ПОНБ.
Низькі дози габапентиноїдів (<300 мг прегабаліну/добу або <900 мг габапентину/добу) знижують ризик ПОНБ навіть за відсутності вираженої анальгетичної дії.
Безопіоїдна анестезія знижує частоту ПОНБ порівняно з анестезією з використанням опіоїдів (проте незрозуміло, чи можна це порівняти з мультимодальною опіоїд-зберігаючою аналгезією).
Нейроаксіальна та регіонарна анестезія
Епідуральна анестезія достовірно знижує ризик ПОНБ; проте використання опіоїдів як компоненту розчину для епідурального введення асоціюється з вищим ризиком.
Використання регіонарної анестезії знижує ризик ПОНБ.
Інші способи зниження ризику ПОНБ
Використання N2O для підтримання анестезії підвищує ризик ПОНБ.
Застосування сугаммадексу дозволяє зменшити частоту та тяжкість симптомів ПОНБ, особливо у палаті післяопераційного спостереження.
Додаткова інфузія кристалоїдів знижує ризик ранньої та пізньої нудоти. Колоїди можуть бути ефективнішими при тривалих операціях (понад 3 години).
Цільова інфузійна терапія зменшує ризик ПОНБ та потребу в антиеметиках у пацієнтів при гастректомії.
Встановлено, що вживання вуглеводних напоїв перед операцією не має переваг перед прозорими рідинами, а додаткова подача кисню не сприяє зниженню ризику ПОНБ.
Рекомендація 3. Використовуйте два препарати для профілактики ПОНБ у дорослих пацієнтів з будь-яким ступенем ризику
Експерти рекомендують використання загальної мультимодальної профілактики ПОНБ у дорослих пацієнтів будь-якого ступеня ризику. Доведено, що комбінована терапія є значно ефективнішою за монотерапію.
Антагоністи рецепторів 5-HT3
Антагоністи серотонінових рецепторів демонструють вищу ефективність у запобіганні блюванню, ніж нудоті; головний біль є найпоширенішим побічним ефектом.
Ондансетрон (рекомендована доза 4 мг в/в або 16 мг перорально за годину до індукції) є ефективнішим за дексаметазон як монотерапія та має менше побічних ефектів, ніж дроперидол та прохлорперазин. Ретроспективні дані підтверджують відсутність фатальних аритмій типу torsades de pointes навіть у пацієнтів із вихідним інтервалом QTc >450 мсек.
Палоносетрон вирізняється тривалим періодом напіввиведення (40 годин) і є ефективнішим за одноразову дозу ондансетрону для зменшення нудоти протягом 24 годин. Для пацієнтів з ожирінням пропонується розрахунок дози 1 мкг/кг.
Гранісетрон у дозах 2–3 мг є ефективнішим за ондансетрон, особливо для профілактики пізньої ПОНБ. Для профілактики PONV було запропоновано дозування для дорослих у діапазоні від 0,1 до 3 мг в/в наприкінці операції.
Рамосетрон (0,3 мг) та тропісетрон також демонструють тривалу дію та ефективність, що є порівнянною або вищою за стандартні дози ондансетрону.
Дексаметазон
Рекомендована доза дексаметазону становить 4–8 мг. Доза 8 мг вважається оптимальною для досягнення одночасно антиеметичного та анальгетичного ефектів.
Одноразове введення до 8 мг не підвищує ризик післяопераційних інфекцій, включно з пацієнтами, які страждають на цукровий діабет.
Дексаметазон може спричиняти транзиторну гіперглікемію, яка не впливає на загоєння ран.
Антагоністи дофамінових рецепторів
Амісульприд ефективний для профілактики в дозі 5 мг, а в дозі 10 мг рекомендований як засіб «терапії порятунку» у пацієнтів, які вже отримали неантидопамінергічні препарати. Препарат не спричиняє клінічно значущого подовження QTc або екстрапірамідних розладів у цих дозах.
Для профілактики ПОНБ дроперидол у дозі 0,625 мг рекомендовано вводити наприкінці операції. Доведено, що в таких низьких дозах ризик раптової серцевої смерті або аритмій не зростає, а вплив на інтервал QT є подібним до ондансетрону.
Галоперидол (0,5–2 мг в/в) за ефективністю та безпекою подібний до антагоністів 5-HT3.
Метоклопрамід (10 мг) є менш ефективним порівняно з іншими агентами та не рекомендується для профілактики, якщо доступні альтернативні антагоністи дофаміну.
Оланзапін (10 мг перорально) є дієвим доповненням до мультимодальних схем.
Антагоністи рецепторів нейрокініну-1
Антагоністи NK-1 рецепторів, зокрема апрепітант (40–80 мг перорально), мають тривалий період напіввиведення (40 годин) і є ефективнішими у запобіганні блюванню, ніж нудоті. Фосапрепітант — це єдина в/в форма (32 мг), схвалена FDA (Food and Drug Administration) для профілактики ПОНБ. Ролапітант має надзвичайно тривалу дію (180 годин), проте доказова база щодо його застосування наразі обмежена.
Антигістамінні та антихолінергічні препарати
Дименгідринат та низькі дози прометазину (6,25 мг) ефективні для профілактики ПОНБ, проте супроводжуються седацією та запамороченням. Прометазин при в/в введенні несе ризик некрозу тканин у разі екстравазації.
Трансдермальний скополамін, нанесений в день ооперації або в ніч перед операцією, знижує ризик ПОНБ на 24 години. Він може підвищувати ризик затримки сечі, особливо після урогінекологічних втручань.
Інші фармакологічні опції
Застосування дексмедетомідину знижує ризик ПОНБ та інтенсивність післяопераційного болю. Побічні ефекти включають брадикардію, гіпотензію та седацію, що може продовжити час перебування у післяопераційній палаті.
Ефедрин у дозі 0,5 мг/кг в/м, введений ближче до завершення операції, виявився дієвим засобом профілактики ПОНБ, особливо у ранньому післяопераційному періоді.
Застосування бензодіазепінів у периопераційному періоді зменшує ймовірність виникнення ПОНБ, проте оптимальні дози та час їх введення остаточно не визначені. Враховуючи ризик седації, їх не рекомендовано використовувати виключно для профілактики ПОНБ.
Нефармакологічні методи
Систематичний огляд Cochrane щодо застосування ароматерапії при ПОНБ продемонстрував загалом низьку якість доказової бази: м’ята виявилася неефективною, тоді як ізопропіловий спирт достовірно знизив потребу в додатковому лікуванні.
Стимуляція (акупунктурна) точки PC6 (шоста точка перикардіального меридіану) має ефективність схожу за дією з фармакологічною профілактикою ранньої ПОНБ. Жувальна гумка має обмежені докази ефективності виключно як засіб терапії порятунку, проте є недієвою для профілактики.
Комбінована терапія
Мультимодальна профілактика ПОНБ залишається золотим стандартом, оскільки комбінована терапія доведено ефективніша за монотерапію. Наразі обмежена кількість даних щодо можливості застосування антиеметиків у нижчих дозах, коли вони є частиною мультимодальної профілактики.
Згідно з метааналізом Weibel et al., найвищу дієвість демонструють поєднання антагоністів NK-1 із антагоністами 5-HT3 або дексаметазоном, а також комбінація антагоністів 5-HT3 з дексаметазоном. Схеми з трьома і більше агентами (зокрема додавання апрепітанту, оланзапіну або галоперидолу) рекомендовані для пацієнтів високого ризику. Нефармакологічна стимуляція точки P6 (напр., акупунтура) є ефективним ад’ювантом (може бути особливо корисною для пацієнтів або при процедурах високого ризику, які вимагають застосування 3 або більше препаратів).
Покроковий менеджменту ПОНБ у дорослих пацієнтів
Рекомендовано дотримання покрококвого підходу, що включає оцінку ризиків, впровадження стратегій їх зниження, проведення профілактики та терапії.
Оскільки переважна більшість дорослих пацієнтів у периопераційному періоді має принаймні один фактор ризику ПОНБ, загальний мультимодальний підхід є пріоритетним стандартом призначення профілактики.
Для пацієнтів із високим ризиком (три та більше факторів) кількість клінічних даних щодо одночасного застосування трьох або більше профілактичних інтервенцій є обмеженою, у зв'язку з чим основний акцент слід робити на максимальному використанні стратегій зниження базового ризику.
Медичним закладам та фахівцям рекомендується зважувати економічні та ресурсні витрати на стратегії мінімізації ризиків (вартість препаратів, обладнання, залучення персоналу) відносно клінічного та соціального впливу ПОНБ у пацієнтів групи високого ризику.
Якщо ПОНБ розвивається, незважаючи на проведену профілактику, препарати для терапії порятунку повинні належати до фармакологічного класу, відмінного від засобів, що застосовувалися для профілактики.
Рекомендація 4. Терапія при ПОНБ у пацієнтів, яким не було проведено профілактику або при її невдачі
Дефіцит опублікованих доказових даних щодо терапії створює труднощі у розробці рекомендацій стосовно оптимальних засобів, доз, шляхів введення та профілю безпеки. Припущення про те, що препарати, ефективні для профілактики, будуть аналогічно діяти як засоби терапії, має суттєві обмеження.
Основним принципом менеджменту є застосування антиеметиків іншого фармакологічного класу, ніж ті, що використовувалися для профілактики. Повторне введення антагоністів 5-HT3 рецепторів або бутирофенонів може розглядатися лише за умови, якщо після першої дози минуло понад 6 годин і альтернативні варіанти відсутні. Слід уникати повторного введення препаратів тривалої дії, таких як апрепітант, фосапрепітант та палоносетрон. Трансдермальний скополамін не є ефективним засобом для екстреного купірування симптомів через повільний початок дії.
Для пацієнтів, які не отримували профілактику, ефективними опціями є ондансетрон (4–8 мг), дроперидол (1–1,25 мг) та пропофол (20–40 мг). Метоклопрамід у дозі 10 мг демонструє обмежену терапевтичну ефективність. У ситуаціях, коли профілактика ондансетроном виявилася неефективною, призначення інших представників класу антагоністів 5-HT3 не має переваг перед повторним введенням ондансетрону або плацебо. У таких випадках дієвими засобами є прометазин (6,25 мг) та амісульприд (10 мг).
Нудота та блювання після виписки (НБПВ)
НБПВ становить значний ризик для пацієнтів, оскільки після виписки з медичного закладу вони втрачають доступ до швидкого надання допомоги та безпосереднього медичного нагляду. Пацієнтам із високим ризиком НБПВ слід призначати профілактичні антиеметики тривалої дії перед випискою.
Застосування палоносетрону достовірно знижує частоту НБПВ та потребу в додаткових препаратах на 1-шу та 2-гу післяопераційну добу. Пероральний оланзапін також ефективно зменшує ризик ПВНБ, проте його використання асоціюється з вищим рівнем седації.
Дози та час введення антиеметиків для профілактики ПОНБ у дорослих
| Препарат | Доза | Рівень доказів | Час призначення | Рівень доказів |
|---|---|---|---|---|
| Апрепітант | 40-80 мг per os 32 мг в/в | A1 | Під час індукції | A2 |
| Амісульприд | 5 мг в/в | A2 | ||
| Дексаметазон | 4-8 мг в/в | A1 | Під час індукції | A1 |
| Дименгідраніт | 25-50 мг в/вc | A1 | ||
| Дроперидол | 0.625мг в/в | A1 | В кінці операції | A1 |
| Ефедрин | 0.5 мг/кг в/м | A2 | ||
| Гранісетрон | 0.1-3 мг в/в | A1 | В кінці операції | A1 |
| Галоперидол | 0.5-<2 мг в/м в/в | A1 | ||
| Метоклопрамід | 10 мг | A1 | ||
| Ондансетрон | 4 мг в/в 16 мг таблетований | A1 | В кінці операції | A1 |
| Палоносетрон | 0.075 мг в/в | A1 | ||
| Прометазин | 6.25мг | A2 | ||
| Рамосетрон | 0.3 мг в/в | A1 | В кінці операції | A2 |
| Ролапітант | 70 – 200 мг per os | A3 | Під час індукції | |
| Скополамін | Шкірний патч | A1 | Ввечері перед операцією або за 2 год до операції | A1 |
| Тропісетрон | 2 мг в/в | A1 | Перед індукцією |