Підтримати

Інтраопераційна нормотермія: клінічне значення та стратегії забезпечення

Анестезіологія та інтенсивна терапія
Програма покращення якості
Протоколи
Лікування

Автори

Expert image
Андрій Бурець
Редактор/-ка
Read in English
Ненавмисна періопераційна гіпотермія (НПГ), яка визначається як зниження центральної температури тіла <36,0°C, залишається значущою проблемою сучасної анестезіології. Всупереч застарілим уявленням про її допустимість, сучасні дані кваліфікують НПГ як незалежний предиктор несприятливих наслідків хірургічного лікування. Оновлені клінічні настанови Європейського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (ESAIC, 2023), стандарти Американського товариства анестезіологів (ASA) та протоколи прискореного відновлення (ERAS) безапеляційно визначають підтримку нормотермії як обов'язковий стандарт безпеки пацієнта.¹-³

Вплив ненавмисної періопераційної гіпотермії на організм 

Вплив гіпотермії на організм є мультисистемним, охоплюючи каскади коагуляції, імунну відповідь, метаболізм та гемодинаміку.

Коагулопатія та гемостаз

Гіпотермія індукує стан набутої коагулопатії через два основні механізми: пригнічення кінетики ферментів коагуляційного каскаду та дисфункцію тромбоцитів. Важливо зазначити, що стандартні лабораторні коагулограми, які виконуються при температурі 37°C, не відображають реального стану гемостазу in vivo.⁴
Зниження температури ядра тіла лише на 1°C асоціюється зі збільшенням об’єму інтраопераційної крововтрати на 16% та підвищенням ризику необхідності гемотрансфузії на 22%.⁵

Інфекційні ускладнення та імунна відповідь

Терморегуляторна вазоконстрикція призводить до зниження парціального тиску кисню в тканинах операційної рани. Гіпоксія тканин блокує окисний механізм бактерицидної дії нейтрофілів. Ризик ІОХВ зростає у 3 рази у пацієнтів з гіпотермією. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC) класифікують інтраопераційну нормотермію як доказовий метод профілактики ІОХВ.⁶

Кардіоваскулярні ризики та летальність

Післяопераційне тремтіння виникає як компенсаторна реакція організму на гіпотермію з метою продукції тепла (м'язовий термогенез). Однак ця спроба самозігрівання є критичним метаболічним стресом, що підвищує споживання кисню до 400%. Таке різке зростання потреби в кисні створює дисбаланс між доставкою та споживанням, що у пацієнтів зі зниженим коронарним резервом може спровокувати ішемію міокарда.⁷ Дослідження демонструють, що інтраопераційна гіпотермія є незалежним предиктором кардіальних подій та летальності не лише в ранньому післяопераційному періоді, а й у віддаленій перспективі.⁸

Нейрофізіологія болю

Гіпотермія посилює симпатичний тонус, що призводить до зниження больового порогу (феномен гіпералгезії). Клінічно це проявляється підвищеною потребою в опіоїдних анальгетиках, що корелює зі зростанням частоти післяопераційної нудоти, блювання та депресії дихання.⁴

Порушення цілісності шкірних покривів

Централізація кровообігу внаслідок вазоконстрикції критично знижує перфузію шкіри. Ішемізовані тканини втрачають резистентність до механічного тиску. Доведено, що НПГ є незалежним фактором ризику розвитку пролежнів навіть при втручаннях середньої тривалості.⁹

Онкологічний прогноз

Сучасні дані вказують на імуносупресивний вплив гіпотермії, зокрема на пригнічення активності натуральних кілерів (NK-клітин), які відповідають за елімінацію циркулюючих пухлинних клітин. У поєднанні з імуномоделюючим ефектом гемотрансфузії (TRIM-ефект), це може підвищувати ризик локорегіонарних рецидивів та метастазування.¹⁰

Гемодинамічні порушення

Збільшення центрального об'єму крові через вазоконстрикцію інтерпретується барорецепторами як гіперволемія, що інгібує секрецію антидіуретичного гормону та стимулює діурез.¹¹ Це призводить до прихованої гіповолемії, яка маніфестує тяжкою гіпотензією під час вазодилатації при зігріванні пацієнта.

Фармакокінетика

Гіпотермія пролонгує дію недеполяризуючих міорелаксантів (рокуроній, векуроній) більше ніж удвічі, підвищуючи ризик залишкової нервово-м'язової блокади та респіраторних ускладнень.¹

Фармакоекономічні аспекти

НПГ асоціюється з подовженням перебування в палаті післяопераційного відновлення на 40 - 90 хвилин та загальної тривалості госпіталізації на 20%, що значно збільшує витрати на лікування.¹,¹²

Мультимодальна стратегія профілактики та корекції

В умовах загальної анестезії, яка пригнічує гіпоталамічну терморегуляцію, підтримка нормотермії вимагає активного мультимодального підходу.

Попереднє зігрівання

Найбільш стрімке зниження температури (до 1,6°C) відбувається в першу годину анестезії внаслідок перерозподілу тепла від ядра до периферії. Активне зігрівання (найчастіше конвекційним методом) протягом 10 - 30 хвилин до індукції анестезії мінімізує градієнт температур і запобігає цьому ефекту.¹³

Активне зігрівання поверхні тіла

Системи обігріву, що працюють за принципом конвекційного зігрівання, є «золотим стандартом» ефективності. Згідно з рекомендаціями їх застосування показане при всіх втручаннях тривалістю >30 хвилин.14,15 Резистивні методи (електричні матраци) можуть використовуватися як доповнення.

Менеджмент інфузійної терапії

Внутрішньовенне введення розчинів кімнатної температури є значним фактором тепловтрати (1 л при 21°C знижує температуру ядра на 0,25°C).⁴
Протоколи NICE та ESAIC регламентують обов'язкове використання підігрівачів рідин при об'ємі інфузії >500 мл або при трансфузії препаратів крові.¹,¹⁶
Ефективними є виключно проточні підігрівачі, розташовані проксимально до венозного доступу. Використання термошаф для попереднього нагріву є неефективним через швидке охолодження рідини в системі під час введення.

Додаткові заходи

Необхідним є підігрів усіх іригаційних розчинів до 38-40°C та підтримка температури в операційній залі ≥21°C на етапах, коли пацієнт не захищений методами активного зігрівання.¹
Інтраопераційна нормотермія є критичним компонентом безпеки хірургічного пацієнта. Запобігання гіпотермії дозволяє знизити летальність, частоту інфекційних та геморагічних ускладнень, а також оптимізувати використання ресурсів лікарні. Клінічно обґрунтована стратегія повинна базуватися на комбінації попереднього зігрівання, активного зігрівання поверхні тіла та обов'язкового використання проточних систем підігріву інфузійних середовищ.

Джерела:

  1. Torossian A, Bräuer A, Höcker J, et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(10):166-172. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0166
  2. American Society of Anesthesiologists (ASA). Standards for Basic Anesthetic Monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters. Approved October 2020.
  3. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695. DOI: 10.1007/s00268-018-4844-y
  4. Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet. 2016;387(10038):2655-2664. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00981-2
  5. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 2008;108(1):71-77. DOI: 10.1097/01.anes.0000296719.73450.52
  6. World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization; 2016. ISBN: 978 92 4 154988 2
  7. Sun Z, Honar H, Sessler DI, et al. Intraoperative core temperature monitoring and warming modalities in elderly patients undergoing general anesthesia. J Clin Monit Comput. 2021;35(6):1263-1270. DOI: 10.1007/s10877-020-00636-6
  8. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA. 1997;277(14):1127-1134. DOI: 10.1001/jama.1997.03540380025029
  9. Scott EM, Leaper DJ, Clark M, Kelly PJ. Effects of warming therapy on pressure ulcers—a randomized trial. AORN J. 2001;73(5):921-938. DOI: 10.1016/S0001-2092(06)61743-3
  10. Sessler DI. Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology. 2008;109(2):318-338. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31817f6d76
  11. Matsukawa T, Ebina T, Tanaka Z, et al. Mild hypothermia promotes urinary excretion of sodium and water during general anesthesia. Anesth Analg. 2002;94(3):654-659. DOI: 10.1097/00000539-200203000-00030
  12. Ruiz-Suárez M, González-Candelas F. Economic impact of the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. J Healthc Qual Res. 2018;33(6):342-350. DOI: 10.1016/j.jhqr.2018.07.004
  13. Connelly L, Stefanovich P, Ip V. Perioperative normothermia management: prewarming and postinduction warming. AORN J. 2017;106(5):427-434. DOI: 10.1016/j.aorn.2017.09.006
  14. Campbell G, Alderson P, Smith AF, Warttig S. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(9):CD009016. DOI: 10.1002/14651858.CD009016.pub2
  15. Association of perioperative Registered Nurses (AORN). Guideline for Prevention of Unplanned Patient Hypothermia. In: Guidelines for Perioperative Practice. Denver, CO: AORN; 2023.
  16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypothermia: prevention and management in adults having surgery [CG65]. London: NICE; 2008 (Updated 2016). URL: nice.org.uk/guidance/cg65